术前口服碳水化合物的研究进展

王 顺 林菁艳,2▲

1.川北医学院麻醉学系，四川南充 637000；2.川北医学院附属医院麻醉科，四川南充 637000

术前禁食禁饮主要是为了降低麻醉过程中可能出现的反流误吸风险，但随着医学技术的进步，我们发现这种传统术前准备措施会造成患者围术期不适（饥饿、口渴、紧张和焦虑等），增强术后胰岛素抵抗水平，增加感染风险，并降低麻醉与手术安全性，严重影响患者的预后[1-3]。自KEHLET[4]于1997 年提出“加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）”的理论以来，诸多临床证据表明术前口服碳水化合物（preoperative oral carbohydrate， POC）具有良好的安全性，并且可改善患者预后。但是，少有研究对不同的碳水化合物配方、不同饮用剂量和饮用方式进行探究，这些方面显然对其临床作用有着重要的影响。本文旨在总结POC 的发展、临床意义及临床应用方法，为POC 安全且有效的临床应用提供参考。

1 POC的发展

全身麻醉会抑制呕吐、咳嗽和吞咽反射，当这些保护性反射被抑制时，可能会引起胃内容物反流及误吸，从而造成严重的并发症。以前，外科医师和麻醉医师普遍认为术前必须进行6 ～8h 的禁食禁饮，但是却没有令人信服的证据来证明此禁食禁饮的时间是合理的[5]。20 世纪80 年代，Miller 等[6]发现手术前＜4h 的轻食早餐与隔夜禁食相比，胃容量和pH 值并无显著差异。一篇较早的文献分析了20 世纪80 年代至90 年代初在不同国家进行的POC 研究，虽然当时在此方面的研究仍然处于摸索阶段，对POC 的饮用剂量与饮用方式均未统一，但其结果仍然显示出术前2h 口服清液是安全的[7]。目前所提倡的禁饮时间延后至术前2h，可口服的清饮料包括了清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶）[8]。

2 POC的临床作用

2.1 提高围术期舒适度

围术期不适会导致较为严重的应激反应，不利于患者的手术及预后。有研究发现，术前焦虑的患者术后镇痛效果差，慢性疼痛、恶心、呕吐发生率高，住院时间长[9-10]。Çakar 等[11]的研究结果显示，POC 可以通过减少甲状腺切除术患者术前不适（如饥饿、口渴、疲劳和头痛等）来提高患者舒适度。Hausel 等[12]的研究也证实了POC 能减少腹腔镜胆囊切除术及择期结肠手术患者的术前不适。POC避免了长时间禁食禁饮对患者造成的饥饿、口渴、焦虑等不适，也将术前静脉补液方式转变成为口服补液，优化了患者的医疗体验，符合ERAS 和舒适化医疗理念。

2.2 改善胰岛素抵抗及稳定血糖

POC 通过结束长时间禁食禁饮的饥饿代谢状态，促使内源性胰岛素的释放。择期手术前可通过POC（术前2 ～3h，200 ～400mL）或者静脉输注大剂量葡萄糖（≥5mg/（kg·min）来降低术后胰岛素抵抗[13-17]。Gianotti 等[1]的研究表明，POC 能使患者术后血糖趋于平稳，降低术后高血糖的发生率。文献显示，术后高血糖会增加感染风险，不利于患者的康复[3]。因此，POC 能通过改善术后胰岛素抵抗来降低术后高血糖的发生率和术后感染风险。

2.3 维持术中体温

麻醉和手术会造成人体体温调节系统的紊乱，从而导致患者术中和术后低体温，故临床上常采用加温输液、输血、变温毯以及空气加热器等方式来维持患者体温。研究显示，增强自身代谢形成的能量和热量可以提高体温[18]，术前或术中给予氨基酸溶液或果糖溶液能够通过增强患者代谢来升高体温从而防止低体温的出现[19]。Yatabe 等[20]的研究显示，POC 组大鼠在全麻期间肛温较对照组降低更少，反映出POC 对预防人体术中低体温可能也会有积极影响。王金鹏等[21]的研究也显示出POC 能提高患者体表温度，降低术后寒战的发生率。

2.4 减少术后恶心、呕吐

恶心、呕吐是麻醉手术后常见的并发症，会造成严重的术后不适，影响患者术后恢复质量。研究显示POC 能降低患者术后恶心呕吐的发生率，但其具体机制尚不清楚[22-23]，可能与其能缓解患者围术期的饥饿、口渴，促进术后胃肠功能的恢复，避免长时间禁食禁饮对胃肠功能产生的不利影响有关。

2.5 缩短住院时间

住院时间是评价患者术后恢复质量的一个重要指标，Feguri 等[24]的研究指出POC 可以缩短结直肠癌术后患者的住院时间，Noblett 等[25]关于冠脉搭桥手术的研究也得出了与Feguri 等相同的结论，但是支持上述结论的研究多是住院时间长、术后恢复较慢或者胃肠道功能影响大的手术。对于短小手术来说，缩短术后住院时间来说是相对困难的，患者住院时间本身就较短，POC 的作用可能就会受到一定限制[26]。

3 POC的临床多样性

术前口服的碳水化合物饮料种类众多，目前并未有一个统一的配方。其中由纽迪希亚生产的商业产品（Nutricia preop），在欧美国家中应用广泛，其成分（每100 毫升）包括葡萄糖0.2g，果糖1.3g，麦芽糖0.7g，多聚糖10g，钠50mg，钾122mg，氯6mg，钙6mg，磷1mg，镁1mg，260 mOsm·kg-1·H2O-1，pH=4.9，215kJ（50kCal）。目前国内产品“术能”也开始较多应用于临床，其成分除了碳水化合物外还加入了钠、锌、牛磺酸、维生素B1、B6、B12。除此之外也有自制碳水化合物饮料用于临床研究，如术前2h 口服5%葡萄糖溶液250mL[27]，5%葡萄糖及0.9%氯化钠（简称糖盐水）300mL[28]，10%葡萄糖溶液500mL[29]。目前国内外指南均推荐的是12.5%的碳水化合物饮品，饮用方式包括手术前夜饮用800mL，术前2 ～3h 再饮用≤400mL，或者仅术前2 ～3h 单次饮用≤400mL，两种饮用方式均可以减轻患者术后胰岛素抵抗水平，减少恶心、呕吐发生率，缩短住院时间等，但少有研究对不同饮用方式进行比较。Amer 等[26]进行了一项包含43 项试验（约3110 人）的Meta 分析，其对两个碳水化合物剂量组（低剂量为10 ～44g、高剂量为45g 或以上）与两个对照组（禁食、水或安慰剂）进行了处理分析，其主要观察指标包括住院时间与术后并发症发生率，次要指标包括胰岛素抵抗、呕吐、疲劳。其结果显示，与禁食相比，术前口服低剂量和高剂量碳水化合物均可使术后住院时间减少；与水或安慰剂组相比，住院时间没有明显减少；未发现低剂量组与高剂量组之间存在明显差异。

4 总结

综上所述，POC 是一种低成本、简单易行、患者接受度高的术前准备措施，能增加患者舒适度，缩短住院时间，减弱胰岛素抵抗，减少术后恶心呕吐发生率，改善患者预后。随着对ERAS 研究的深入，POC 逐渐被越来越多的临床医生了解并接受，但目前国内并未对术前碳水化合物饮料制定统一标准，也少有相关临床试验来探究其不同配方、剂量、饮用方式等对术后临床结局的影响。因此，需要进一步探寻更加适合患者的术前碳水化合物饮料配方，更加合理的饮用剂量以及饮用方式，科学的指导临床应用。