从中焦论治小儿慢乳蛾

2020-01-11张也郭亚雄马艳芳罗世杰耿亮亮王亚楠李阳

环球中医药 2020年7期

张也郭亚雄马艳芳罗世杰耿亮亮王亚楠李阳

慢乳蛾急性发作以咳嗽、流涕、咽痒痛等上呼吸道症状为主，常伴有打鼾、通气障碍等慢性临床症状，其发病与反复感冒呈正相关，病程易反复，严重影响患儿健康[1]。中国发病率为2% ～ 20%，多见于5～16岁的儿童，春冬多发[2]；慢乳蛾反复发作可引发变态反应，产生各种并发症，肾炎是常见且最严重的并发症[3]。目前，临床以保守(抗生素联合激素及对症治疗)和手术治疗为主；保守治疗易产生耐药性，对于反复发作未有控制作用且随着病程和药物使用周期的延长，其不良反应逐渐涌现(滥用抗生素导致人体免疫力下降继发口腔黏膜病变)[4]，手术治疗患儿家长接受度低。英国慢性扁桃体炎入院人数增加了2到3倍，但手术率降低[5]。对近10年国内外研究现状分析发现，患病率的上升和手术率的下降，说明针对疾病的有效保守治疗逐渐被重视。

1 小儿慢乳蛾的传统中医认知

中医药通过调节机体阴阳平衡治疗疾病和增强免疫，降低疾病的发生率和手术率，是临床上具有“简、便、廉、验”的重要保守治疗方法。传统中医认为慢乳蛾即虚火乳蛾，干祖望认为其应称蛾风[6]，十三五”国家级规划教材《中医耳鼻咽喉科学》2017年第二版中称慢乳蛾[7]。《喉科心法》认为“单蛾、双蛾，无非积热所致”；而《秘传喉科十八证》认为“乳蛾风，热毒积于血分”。《石室秘录》中言：“凡人肾水大耗者，肾中元阳不能下藏……内结成肿痛，状如双蛾。”

基于此，慢乳蛾的病机可概括为外邪侵袭，肺先受之，则乳蛾初始；正邪斗争，损于内则中焦不行，土不生金，卫外不固，疾病反复，病程日久；久病及肾，致疾病迁延难愈，故急乳蛾易成慢乳蛾，且易反复发作。中焦为化生之源，居中斡旋其间，是升降之枢纽，联系内外的桥梁。中焦不行则肺失宣调，先后天不得相顾，则上愈实而下愈虚。是故用中焦论治及对症施治思想指导临床治疗小儿慢乳蛾，疗效突出。

2 小儿慢乳蛾与肺脾二脏之虚实密切相关

2.1 肺脾相关

慢乳蛾的发生发展与小儿寒性体质(特指其脾胃虚寒)相关，与反复上感(体虚感冒)最为密切。咽喉者，上连口，下通肺胃，众经脉循行之所在[8]。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……其支者：从大迎前，下人迎，循喉咙……脾足太阴之脉……夹咽，连舌本，散舌下。心手少阴之脉……其支者：从心系，上夹咽……肾足少阴之脉……其直者……循喉咙，夹舌本。”[8]是故咽喉所病与肺脾最为密切，而临床观察中发现多数患儿都存在贪喜凉饮的饮食习惯，例如：喜欢冷藏制品、酸奶和矿泉水等日常饮食[9]。小儿易多食而不知节制，易致脾胃运化负荷增加，使脾胃功能受损，且贪凉喜饮则耗损中焦阳气，进一步损伤脾运胃纳功能[9]。《素问·太阴阳明论篇》曰：“喉主天气，咽主地气。”六腑为阳，阳中有阴则气降，浊阴由咽而下达；五脏为阴，阴中有阳则气升，清阳自喉而上腾[10]。清阳上腾为天气，故喉主天气，为太阴脾土之气升；浊阴下降为地气，故咽主地气，为阳明胃土之气降[11]。咽喉的升降功能受肺脾所影响，肺主宣降，上接喉，脾主升清，上连咽，则脾升肺降构成咽喉的气机升降原动力[11]。

2.2 脾虚及肺

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”[12]胃为阳土主受纳，脾为阴土主运化。受纳不行则中焦无源以化，运化不行则气机不畅、水谷闭塞中焦，则咽喉升降不利，肺不得濡养，则金气不行，故表易虚而邪易侵。脾失健运则水湿盛，肺受其邪则水道不行，上聚为痰，与风寒相壅于咽喉，日久化热，病久成瘀，痰热瘀互结，遂致慢乳蛾。中焦受损则土不生金，肺失所养，则其主皮毛，宣降气机津液功能受损，出现卫阳不固，营阴不守，风寒湿邪趁虚而入，易致反复感冒。疾病迁延不愈，损伤一身阳气，近其位则先受邪，故中焦易失，疾病迁延难愈，反复发作。

3 上实下虚是其重要病理特性

3.1 心肝肺壅遏于上，脾胃肾虚损于下

上实者，一则邪入于肺，肺失宣降，气逆于上，水道不通；二则小儿心肝皆有余，中焦不通，则心肝二火聚而上炎。《素问·经脉别论篇》曰:“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知，肺生理功能的完成与其宣降职能密不可分，宣降失司，则咽喉不利，痰气交阻凝聚。《素问·阴阳别论篇》谓：“一阴一阳结，谓之喉痹。”唐代王冰《内经》疏注：“一阴谓心主之脉，一阳谓三焦之脉，三焦、心主，脉并络喉，气热内结，故为喉痹。” “一阴”为“心主之脉”，即手厥阴心包经，足厥阴肝经；“一阳”为“三焦之脉”，即手少阳三焦经，足少阳胆经[11]。肝胆属木，易化火，心包三焦属火，四经皆从热化，并络于喉，故四经感邪则结郁化火，而为喉痹[11]。这符合小儿心肝有余而化火的生理病理特性，心肝二火聚而上炎，进一步加重气机上逆，并且熬炼津液、痰湿，致使咽喉部气机升降不畅，痰湿缠绵难愈。下虚者，中焦脾胃虚则后天水谷精微不得摄纳、运化及输布；小儿先天未成而肾常虚，肾精乏源，无得以化，先后天不得相顾，则实者愈实，而虚者愈虚。一虚一实，虚者为本，实者为标。故《诸病源候论·疝病诸候》曰：“积聚者，由寒气在内所生也，血气虚弱，风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也。”是故人体肿物皆与气、血、痰、湿等病理障碍集聚凝结有关，而气血痰湿等均与中焦相关[11]。慢乳蛾以虚为疾病之根本，正如阴阳之中复有阴阳，虚者之中以中焦虚损为主，概因人生而先天定，需以后天补养先天。

3.2 心肾不交，虚虚实实

纯阳不生，纯阴不长，阴阳交而万物生。故乾分一阳下入坤宫，化为坎；坤舍一阴上入乾元，化为离。至于人，心为凡火(一作君火解)，肾为真火(一作相火解)，凡火居上以统乎阳，阳重而阴轻也，故居上为用，故离在上为心；真火居下以统乎阴，阴重而阳轻也，故居下为体，则坎在下为肾[13]。二火虽分，其实一气，诚阴阳之主宰也。顾二火不可分，而二火亦不胜合，所以一往一来，化生中气[13]。上者生凡土，即胃，下者生真土，即脾。二火化生中土，先后天相互赖焉。疾病迁延日久，由肺及肾，金燥水涸，肾阴亏虚，喉窍失养；或先天禀赋不足，肾阳亏虚，咽窍失煦，邪滞不去[14]。肾虚则真土无所化，心火炎则凡土实，纳多而运化失司，则气血生化乏源而痰湿生焉。痰湿中阻，心火不得下温肾阳而肾阳愈虚，肾水不得上济于心而心火愈炎。久而久之，上易实下愈虚，则生化乏源，气机阻滞，升降失调，痰湿热蕴结咽喉，使臖核进行性肿大，遂成慢乳蛾。

4 培土生金是本病主要治法

4.1 培土以生金，是治其本

中焦之土，一身之本也。脾气左旋，清阳上升，经喉而出，上连五脏；胃土右降，浊阴经咽而入，下通六腑，升清降浊功能正常则咽喉通利，因此脾胃功能的正常是咽喉通利的基本生理条件[11]。胃纳脾运，精微化生，濡养脏腑，培土则金生，金气化生源源不竭，固于表而守于上，邪不可犯，则疾病发生发展之病因得祛，病安能不愈。故曰中焦厚土，肺金乃生。例如，近代医家刘大新论述了喉痹与脾胃的关系，临床上用补中益气汤、理中汤等治疗喉痹[15]；李云英教授运用益气健脾之法，从脾论治喉痹，临证常用党参、太子参等药使脾气得复，清阳上输咽喉，使其功能得以恢复[16]。

4.2 虚实补泻与培土生金相辅相成

小儿慢乳蛾与肺脾二脏之虚实密切相关，而上实下虚是其重要病理特性，故治疗应虚实补泻与培土生金相辅相成。如《素问·至真要大论篇》说:“治诸胜复，寒者热之，热者寒之……衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。”虚者补之，实者泻之，此为虚实夹杂根本治法；且慢乳蛾的病机以中焦虚弱，稼穑不成为本，肺失宣降，水气不通为标。是故依五行生克之法，补中焦脾胃以培其土，可以生肺金；依阴阳升降之条理，泻上之实可以使气机通顺，津液输布得当，而无炼液为痰之危。

4.3 补虚为本，泻实为标

实者易泻而虚补不易，如治标易而求本难，故补中焦之虚必须明确其根本所在。是曰：无先天而后天不立，无后天而先天亦不生，治病必求于本也。又云：水也，无土而不停蓄，龙也，无土而不潜藏，故土覆水上，水在地中，水中有龙，而水不至寒极，地得龙潜，而地即能冲和，水土合德，天下大成[13]。后天得先天而生，先天因后天得养，中焦运化水谷精微，一则濡养全身，余藏于肾(正如血糖一部分存于血中供应全身营养的需要，一部分转化为糖元、脂肪和蛋白质等加以储存)。肾得藏而充养全身，补不足而摄有余，故人虽外有六淫之邪，内有饮食、七情之苦，但身相安，谓之固本培元。先天充足则阳气护养全身，谓之曰正气存内，邪不可干。例如李士懋采取温阳法，应用甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤、苓甘五味姜夏汤等治疗喉痹，每获奇效[17]。少火生气，壮火食气，心火即壮火，易盛而伤气，则胃愈实脾愈虚，故清心火时须泄胃火。临床常黄芩、炒麦芽同用，泻母损子，增加临证疗效。

5 甘淡补脾是培土重要法则

5.1 甘温补其阳，甘淡实其阴

脾者，先不足而后失养，小儿阳常有余而阴常不足，故脾阴常虚。小儿心火易炎，阳土易实，故胃纳易盛而勿衰；小儿肾常虚，阴土易虚，故脾运易虚而难成。《素问·宣明五气篇》言：“五味所入：酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾，是为五入。”《素问·脏气法时论篇》曰:“脾主长夏，足太阴阳明主治。其日戊己。脾苦湿，急食苦以燥之。”明代吴昆《医方考》中有云:“脾……喜燥而恶湿。”如上可知，脾恶湿，脾虚则湿盛，湿盛则碍脾。甘入脾，所入为所喜，故甘能补脾，但甘味滋腻易生湿邪，淡能利湿醒脾，甘淡相须为用，补而不滞，利而不生(苦能燥湿，此处为何用淡而不用苦，其因有二。一则苦能伤中；二则淡既可利湿又有补的功效，符合中焦虚而湿盛的既定情况)。

5.2 阳于阴中生，阴于阳中求

养脾者专注脾阳，不知脾阴濡养之功，岂不知脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也[18]。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟[18]。脾阴濡润，方能津血充盛，脏腑机体得以滋养；无脾阴的协调，脾阳是不能单独完成脾脏生理功能，故健运中焦以脾为先，养脾之法应以阴阳同补为要，甘温补其阳，甘淡实其阴，这也符合“善补养阳者，当以阴中求阳”之法[18]。岳美中的资生丸为其中之最，临证时养护脾胃常用炒山药、黄精、茯苓、炒白豆蔻、白扁豆、莲子肉、薏苡仁和芡实等药，补而不滞，临床效果明显。

6 对症施治

阳化气，阴成形，臖核肿大是痰湿热等有形实邪积聚而成，属阴病。《景岳全书·积聚》云：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣，然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”故对症须攻、消、散三法兼施，常用阳和汤加昆布、夏枯草、北柴胡、浙贝母等。

7 四步治疗策略

疾病本身的影响甚微，但因臖核肿大所致的打鼾、通气障碍却严重影响小儿生活、学习，从而影响其生长发育。因扁桃体在青春期后会有不同程度的萎缩，所以小儿慢乳蛾的治疗以缓解症状，调节免疫力，预防反复发作，降低手术率为主。针对小儿慢乳蛾临床致病特点，提出四步治疗策略：(1)急性期以缓解临床症状为主；(2)亚急性期则标本兼治，既缓解临床症状，又要顾护脾胃以养肺，防止复发；(3)缓解期以调理体质，固本培元，养护一身阳气，增强免疫力为主；(4)清热化痰，温通散结，止鼾，通喉法贯穿其中[19-20]。