《临证指南医案》胃脘痛辨治探析

●林志远 章清华

叶天士名桂，号香岩，是清代著名医家，为温病四大家之一。叶氏勤求古训，博采众方，在治疗内科杂病方面尤其是脾胃病方面卓有建树。笔者通过对《临证指南医案》（以下简称《指南》）进行研习后，将其辨治胃脘痛的学术思想归纳总结如下。

1 辨证要点

1.1 辨虚实胃脘痛或为不通而痛，或为不荣而痛，当首辨虚实。“饱食痛甚”为实；“得食痛缓”为虚。“若素虚之体，时就烦劳，水谷之精微不足以供其消磨，而营气日虚，脉络枯涩，求助于食者，甘温填补等法，所宜频进也。若有形之滞堵塞其中，容纳早已无权，得助而为实实，攻之逐之等剂，又不可缓也。”证属实者，多因不通而痛，实邪阻滞，气血运行不畅，故发为胃脘痛，临床多表现为痛剧，固定不移，拒按，脉盛，治宜攻逐之法，或散寒，或逐痰，或去瘀，邪去正自安而胃脘痛止；证属虚者多因不荣而痛，多为气血阴阳虚损，胃脘失于濡养而痛，临床多表现为痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚，治宜甘温补益或甘凉濡润。然虚实之间又可相互转化，由实转虚或因虚致实，临床常见虚实夹杂之证，仍需鉴别。

1.2 辨寒热“寒温两法，从乎喜暖喜凉”，即胃脘痛遇寒痛甚，得温痛减为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热痛甚，得寒痛减为热证。除寒温喜恶外，亦可通过兼证来辨别寒热之证。如胃热炽盛者可见消谷善饥、口臭、牙龈肿痛、齿衄等症；寒滞胃肠者可见口淡不渴或口泛清水、恶寒肢冷等症；若为阳虚有寒者则多可兼见喜温喜按、面色清冷、水谷不化、呕吐痰涎清水等。观叶氏医案，以寒证多见，临床亦是如此，乃因寒主痛、主收引之故。寒证、热证亦可相互转化而成寒热错杂之证，病情复杂，需细细鉴别，治疗则需寒热平调或温寒与清热并进，慎不可一味使用温热或寒凉药品，贻误病情。

1.3 辨气血脾胃乃气血生化之源，胃经为多气多血之经。《指南》云：“初病在经，久痛入络。以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”“气既久阻，血亦应病”，叶氏独创“久病入络”学说，揭示了胃脘痛由气及血的病变过程。疾病初起，病位表浅，多在气分而在经；病久位深，多伤及血分而在络。在气者又分气滞与气虚。气滞者多见胀痛、嗳气频作，每于情志不舒时加重，治宜疏肝理气；气虚者痛而喜按，兼有食少便溏或腹胀、面色少华，治宜补益中气。在血者多有血瘀，胃脘痛处固定，有如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，治以辛通瘀滞。

1.4 辨燥湿此处“湿”为痰湿之意；“燥”则指胃液不足，胃阴匮乏。脾与胃同居中焦，为气机升降之枢纽。书中有云“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”。脾为阴脏，喜燥恶湿，脾阳健则能运化升清；脾阳不足，脾失健运则痰湿内生，大便常呈黏滞或溏薄之象。胃为阳腑，喜润恶燥，胃阴足、胃津充方能收纳腐熟；胃液不足、胃津匮乏则出现大便干结。此即所谓“滋燥之殊，询其便涩便滑”。胃阴匮乏之时亦可见口干咽燥、饥不欲食、烦躁不眠等症，可助鉴别。

1.5 辨病邪“阳明乃十二经之长，其作痛之因甚多”，种种病邪均可使胃腑通降失常，气机阻滞而作痛。“饮停必吞酸，食滞当嗳腐。厥气乃散漫无形，瘀伤则定而有象。蛔虫动扰，当频痛而吐沫；痰湿壅塞，必善吐而脉滑。”痰饮所致之胃痛，常伴有吞酸之症；饮食停滞时，嗳气中有腐败气味。胃痛属气滞者，痛无定处；属瘀血者，痛处固定不移。蛔虫扰动所致之胃痛，时轻时重，发作频繁，甚则呕吐清涎；痰湿所致之胃痛多呕吐痰涎而脉滑。

2 证治分类

2.1 肝胃不和证叶氏治疗胃痛，重视肝脾关系。他认为“肝为起病之源，胃为传病之所”“肝木横肆，胃土必伤”。盖肝属木，胃属土。生理上“木乃土之植，土乃木之疏”，土木互济，则肝疏有章，胃降有节。若肝失疏泄，气机郁滞，则必横犯胃土，而致肝胃不和之胃痛[1]。症见：胃脘胀痛，呕吐或干呕，胸痞，脉弦细。治疗宜辛酸两和，厥阴体用，仍参通补阳明之法，药选延胡索、川楝子、香附、半夏、陈皮、茯苓、枳壳等。若胃脘痛势急迫，嘈杂吐酸，心烦易怒，口干口苦，舌红苔黄，则为肝火犯胃，治以酸苦泄肝热、苦辛安胃之法，方选安胃丸加减，药用川黄连、川楝子、川椒、白芍、乌梅、当归须、橘红等。兼气郁化热者，加栀子、黄连、香豉；兼气滞血瘀者，加蒲黄、桃仁、当归须；兼肺气不降者，加杏仁、栝楼皮、枇杷叶、桔梗、苏梗；兼肝胃之阴受损者，加生地、麦冬、白芍、石斛、枸杞等。

案1[2]严（二十），胃痛半年，干呕。金铃子，延胡，半夏，茯苓，山栀，生香附。

探析本案方选金铃子散加味治疗肝气犯胃之胃痛。金铃子（川楝子）苦，寒，疏肝行气止痛；延胡索辛、苦，温，活血理气止痛；栀子泻火除烦；香附疏肝行气；半夏、茯苓二药以“通”立意。全方共奏疏肝和胃，理气止痛之功。

案2[2]陈，宿病冲气胃痛，今饱食动怒痛发，呕吐，是肝木侵犯胃土，浊气上踞，胀痛不休，逆乱不已。先变为先寒后热，烦躁面赤汗泄，此为厥象。厥阴肝脏之现症，显然在目。夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。议用泻心法。干姜，川连，人参，枳实，半夏，姜汁。

探析本案患者素病胃痛，饱食后又动肝气，肝气横逆犯胃。以黄连清泻肝热；半夏、姜汁和胃降逆；干姜通降胃浊；以枳实易泻心汤之黄芩，取胃腑宜降宜和之意。叶氏在治疗胃脘痛时重视肝胃关系，治肝安胃灵活变通。

2.2 胃阳虚证胃阳不足之胃痛常得食痛缓，兼见嗳气呕吐、不饥少纳、食入则胀、口淡乏味、便溏、形寒肢冷、脉细缓等症。六腑以通为用，胃气以降为顺。针对胃的生理特点，叶氏提出“通补为宜，守补为谬”“胃阳受伤，腑病以通为补”，首倡通补阳明之法，常用大半夏汤加减，药用人参、半夏、茯苓、陈皮、生姜、干姜等。大半夏汤出自《金匮要略》，原方用治胃反呕吐之证。而叶氏去缓润之白蜜，加淡渗之茯苓，变辛润甘柔为甘淡辛通，以甘为主、辛为辅，寓补于通，补而不滞。兼营血不足者，加当归、炙甘草、煨姜、南枣肉；兼气滞血瘀者，加延胡索、桃仁、厚朴、草果；兼痰湿凝滞者，加半夏、茯苓、阿魏丸；兼阴浊凝聚者，加代赭石、吴茱萸、川椒、川乌。

案3[2]费（二九），劳力，气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非质滞停蓄。然初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也。攻痰破气，不去病即伤胃，致纳食不甘，嗳噫欲呕，显见胃伤阳败。当以辛甘温方。人参，桂枝，茯苓，炙草，煨姜，南枣。

探析患者劳力气泄伤及胃阳，误用泄法后营血亦伤，不荣则痛，治以温运、辛甘化阳。方由桂枝汤化裁，去酸寒之白芍，加人参补益中气、茯苓淡渗健脾而兼通胃阳，共奏辛甘温补之法。

案4[2]张，阳微不司外卫，脉络牵掣不和。胃痛，夏秋不发，阴内阳外也。当冬寒骤加，宜急护其阳，用桂枝附子汤。桂枝，附子，炙草，煨姜，南枣。

探析桂枝附子汤出自《金匮要略》，原用治风湿兼表阳虚证，助阳解表兼散风湿。叶氏认为本患者之胃脘痛与脉络牵掣不和乃是由胃阳虚所致。故承用仲景之方，扩展其应用范围。桂枝、附子既走表又走里，同甘草共用又可辛甘化阳；姜、枣调和营卫。

2.3 胃阴虚证叶氏云：“时医多用消滞攻治有形，胃汁先涸，阴液劫尽者多矣。”“邪不消必耗胃液”，肝郁化火横逆犯胃、过食辛辣香燥之品、过用攻逐之品、久病失治均可伤及胃阴。胃阴不足，不能濡养胃腑，而致受纳腐熟水谷的功能失常，胃气通降不利，胃痛由生[3]。症见：胃脘灼痛，脘腹痞胀，饥不欲食，口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少苔乏津，脉细数等。治以甘平或甘凉滋润为主的濡养胃阴之法，用药如沙参、麦冬、玉竹、石斛、山药、扁豆等，使津液来复。

案5[2]某，胁痛入脘。呕吐黄浊水液。因惊动肝，肝风震起犯胃。平昔液衰，难用刚燥。议养胃汁以熄风方。人参，茯苓，半夏，广皮白，麦冬，白粳米。

探析患者素体阴液不足，逢惊引动肝风，肝风横逆犯胃，胃阴受劫，故用甘平之品清养胃汁，以求津液来复，胃气通降。本方乃《金匮要略》麦门冬汤化裁而来，方中人参益气生津；半夏、茯苓和胃降逆；麦门冬清养胃阴；粳米益胃生津；陈皮理气健脾，使全方养阴而不滋腻。叶氏养胃阴之法多载于《临证指南医案·脾胃门》中，可与之相参。

2.4 血络瘀痹证“其初在经在气，其久入络入血”，揭示了胃脘痛久病不愈，由浅入深，由气及血乃至血络瘀痹的发展过程。血络瘀痹之胃痛症见：脘痛拒按，午后或入夜尤甚，或兼见寒热，呕吐不纳，或兼见妇女闭经，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩等。治以辛通瘀滞之法，或辛润通络，或辛温通络，使气运血行，瘀滞得行，而胃痛自止。叶氏常用五灵脂、蒲黄、桃仁、当归、桂枝、香附等。血瘀有热者，可加丹皮、赤芍凉血通络；兼阳虚者，可加附子、炮姜温经通络；久病体弱者，可作丸剂，缓逐其瘀，攻邪而不伤正；久病邪伏较深者，可加虫类药搜剔通络。

案6[2]秦，久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳。医药或攻里，或攻表，置病不理。宜乎无效。形瘦清减，用缓逐其瘀一法。蜣螂虫（炙，一两），䗪虫（炙，一两），五灵脂（炒，一两），桃仁（二两），川桂枝尖（生，五钱），蜀漆（炒黑，三钱），用老韭根白捣汁泛丸，每服二钱，滚水下。

探析本案患者经年胃痛，久病入络，瘀血深伏，故用虫类药搜剔通络；以五灵脂、桃仁活血化瘀；桂枝温经通络；韭根行气散瘀。然患者久病，形瘦清减，正气已伤，又恐汤剂峻猛，故作丸剂徐徐图之。虫类药物的运用，最早源于仲景，其抵当汤、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等，乃利用虫类蠕动之特性，松解久留于经络之瘀血，其配伍思路于后世大有裨益。瘀血久积之证用药轻缓则逐瘀无力，药重又恐伤正气，故用虫类药物作丸散剂以缓逐其瘀。

案7[2]潘（氏），脉弦涩，经事不至，寒热，胃痛拒格，呕恶不纳，此因久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法。川楝子，延胡，桂枝木，五灵脂，蒲黄，香附。

探析久病胃痛，瘀血阻络，故见胃脘疼痛拒按，甚至饮食难入。脉弦涩，闭经亦为瘀血之象。五灵脂活血化瘀止痛；延胡索活血行气止痛；蒲黄活血消瘀；川楝子疏肝理气；香附疏肝理气，活血调经；桂枝辛温，温通经脉，加强诸药活血化瘀之力，共奏辛通瘀滞之功。此案亦体现叶氏从肝治胃的思想，于活血药物之中加入疏肝之品，肝气条达，瘀血得行，胃痛自止，事半功倍，月经亦可来复。

叶氏师古而不泥于古，补充东垣脾胃学说之不足，独创“胃阴学说”，提出“久病入络”理论与通补阳明之法，辨治胃脘痛时注重肝与胃的关系，独出机杼。根据胃腑生理特性，或疏肝和胃、理气止痛，或通补阳明、温阳止痛，或甘平濡润、养阴止痛，或活血化瘀、通络止痛，为胃脘痛的辨证论治开创新路，值得我辈细细揣摩。