PDCA提高妇科手术患者踝泵运动落实率的效果

何淑红

手术是临床治疗女性生殖系统器质性病变常用方法，但是患者术后易发生深静脉血栓形成（deep vein angiogenesis，DVT），尤其见于恶性肿瘤子宫切除等妇科腹部大手术，是患者术后常见且严重的并发症，急性期可引起致命性肺栓塞，是导致术后死亡的重要原因，亦可遗留致残性静脉炎综合征[1]，严重影响患者康复及正常生活，因此，有效预防DVT是妇科腹部手术患者术后护理关键问题之一。DVT多见于下肢深静脉，发病与血管内皮损伤、血液高凝、血流滞缓有关[2]，踝泵运动能够带动下肢肌肉收缩，促进血液与淋巴液受压回流，在改善下肢血液循环、促进功能恢复、预防DVT形成方面具有重要作用[3]。但临床实践中发现，受诸多因素影响，患者术后存在踝泵运动依从性差的问题，即使护士反复宣教，多番强调术后早期踝泵运动的重要性，效果仍不理想。针对这一问题，本院妇科近年引入持续质量改进理念，基于PDCA循环管理模式提高患者踝泵运动落实率，收效理想，文章现以2018年4月—9月本院256例患者为例进行分析探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年4月—9月本院妇科256例腹部手术患者为研究对象，依据术后踝泵运动干预方法不同分为两组。纳入标准：全身麻醉手术，术后早期接受踝泵运动；术后恢复良好，无严重并发症；踝关节功能正常。排除标准：认知异常，无法配合研究；下肢静脉血栓形成病史；合并肾病综合征等可能引起血液高凝的因素；临床资料不全。对照组为128例护理干预改进前病例：年龄25～75岁，平均（43.6±8.2）岁；体质量48.5～72.5 kg，平均（58.3±10.6）kg；全身麻醉95例，椎管内麻醉33例；手术时长40～220 min，平均（108.4±32.0）min。试验组为128例护理干预改进后病例：年龄25～74岁，平均（44.1±7.7）岁；体质量48.0～73.5 kg，平均（58.1±11.2）kg；全身麻醉97例，椎管内麻醉31例；手术时长45～220 min，平均（106.7±30.5）min。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组（常规踝泵运动指导） 运动于患者手术清醒后早期进行，包括屈伸和环绕两组动作，由护士指导患者正确的运动方法，具体动作幅度依据患者耐受而定。同时，护士嘱患者坚持锻炼，理想运动频率为每小时5～10 min，每天6～8次。

1.2.2 试验组（基于PDCA模式行踝泵运动锻炼指导） P（计划）阶段，收集本院既往妇科腹部手术及踝泵运动执行情况相关数据并进行统计分析，发现本院妇科腹部术后患者踝泵运动落实率低。根据既往临床实际，分析导致妇科腹部手术后踝泵运动落实率低的原因包括护士术前宣教不到位、护士术后未继续督促和指导、患者接受能力低、患者对DVT危害认识不足、患者依从性不高、手术麻醉及伤口不适。确定护理目标，妇科腹部手术患者踝泵运动落实率达90%。分析影响患者踝泵运动落实率的因素，见图1。根据原因分析及目标设定，结合既往文献资料，拟定护理对策，制定护理计划。

D（执行）阶段，执行计划阶段护理干预方案。针对护士术前宣教不到位的问题，护士长组织科内所有护士进行统一功能锻炼指导方法培训，通过微信或QQ群等现代手段分享相关学习资料，借助晨会提问、业务学习、月末护理查房时进行相关培训、考核，护士长定期抽查部分患者术前宣教效果，并纳入护理质量考核指标。针对护士术后未继续督促、指导的问题，将妇科腹部术后踝泵运动落实率纳入专科质量监测指标，将患者术后回室、交接班、巡视病房时均作为督促、指导的时间点，质控组每天检查术后卧床患者踝泵运动完成质量及频次是否达标。针对患者DVT危害认识不足的问题，医生术前谈话强调术后并发DVT的原因及危害，讲解早活动的重要性，护士术前宣教再次讲解术后发生DVT的原因及危害，并举例说明，同时指导患者及家属通过网络平台、妇科健康教育资料等了解相关知识。针对患者依从性不高的问题，向患者及家属讲解踝泵运动可有效预防DVT，且简单、经济，制定患者术后踝泵运动实施量化表，由家属督促、记录，护士交接班及巡视病房时检查、评价完成情况。针对患者接受能力低的问题，评估患者接受事物的能力，选择合适的宣教方法，必要时反复指导，制作通俗易懂的踝泵运动健康宣教资料，术前及时评价患者踝泵运动掌握情况。针对手术麻醉、伤口不适，术前讲解术后可能出现的不适，关心、鼓励患者，使用镇痛泵，减轻不适。此外，加强医护合作，做好患者术后并发症的预防。

C（检查）阶段，定期观察患者踝泵运动执行情况，比较护理管理实际结果同预期值目标差别，观察各影响因素改善情况，制作柏拉图，评价护理干预措施实施效果，归纳综合护理问题及质量缺陷。

A（处理）阶段，对于收效理想的护理对策，转入下一PDCA环持续开展，对于无效或存在不完善的对策，分析原因，提出改良或新对策，于下一PDCA环开展，并作持续追踪调查，为下一轮循环提供参考依据。

1.3 观察指标与评价标准

比较观察干预后两组患者的踝泵运动落实率。落实率评价标准：掌握踝泵运动基础知识、锻炼方法等，并能按规范执行——完全落实；掌握踝泵运动锻炼方法，但未按规范执行——部分落实；即未掌握踝泵运动而且执行不到位——不落实。落实率=（完全落实数/病例总数）×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

经干预，试验组踝泵运动完全落实118例，落实率92.19%，对照组踝泵运动完全落实62例，落实率48.44%，差异有统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

DVT是血液在深静脉内异常凝结引起管腔阻塞所导致的回流障碍性疾病，全身主干静脉均可发病，尤以下肢多见[4]。妇科腹部手术患者是发生DVT的高危人群，特别是妇科恶性肿瘤患者，与恶性肿瘤引起血液高凝状态、手术引起血管内皮损伤、术后疼痛导致活动受限使血流滞缓等因素有关[5]。另外，患者术后也存在关节僵硬、肌肉萎缩等问题[6]，影响早期康复。

表1 两组踝泵运动落实率比较

图1 影响踝泵运动落实率因素鱼骨图分析

踝泵运动包括屈伸和环绕两组动作，能够带动小腿肌肉放松与收缩，促进静脉血液回流，并增加股静脉血流峰速，可有效改善下肢静脉血液循环，是预防DVT的理想方法，而且操作简单易行，十分适用于妇科腹部手术患者术后进行[7]。但是，由于DVT相关理论知识不足，患者缺乏预防DVT重要性认识，加之术后早期患者疼痛、临床宣教不到位等因素影响，患者术后常见踝泵运动依从性差的问题，增加了患者关节僵硬、肌肉萎缩与DVT发生的风险[8]。

PDCA最早是管理学中经实践证实的可有效促进产品质量持续改进的通用模型。近年，该理念引入医疗领域，开拓了医院护理管理新思路，在推进医疗质量持续改进方面也取得了理想效果[9]。PDCA通过计划、执行、检查、处理四个环节进行质量循环管理，其用于护理领域时，于计划阶段分析护理问题，明确护理目标，并以此为据拟定护理对策，内容更具科学性、高效性与可行性，可以有的放矢地针对护理问题予以有效整改，从而大大提高护理干预效果[10]。本研究中，基于鱼骨图分析妇科腹部术后患者踝泵运动落实率低的因素，制定并实施对应的解决对策，通过加强踝泵运动宣教与术后督促和指导，提高患者DVT防治重要性认识、解决疼痛对运动的干扰等一系列措施，患者踝泵运动落实率（92.19%）显著高于对照组（48.44%），与文献报道PDCA模式下患者踝泵运动落实率（91.67%）相近[11]，达到了目标要求。而通过检查和处理，持续实施有效护理对策，改善不足，有助于促进护理工作标准化与规范化，进而推进护理质量螺旋上升[12]，进一步提高患者踝泵运动落实率，防止反弹。

综上所述，PDCA可有效提高妇科腹部术后患者踝泵运动落实率，对预防术后早期深静脉血栓形成具有积极作用。