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宁夏地区社区高血压人群摄盐量与血压变异性的关系研究

2020-01-10崔继志刘原李华杰刘雪梅梁沛枫

中国全科医学 2020年1期
关键词:标准差摄入量收缩压

崔继志,刘原,李华杰,刘雪梅,梁沛枫

近年来,国内外大量动物实验、流行病学及人群干预研究均已证实高盐饮食是高血压、脑卒中及心血管疾病的危险因素[1-5]。2015年中国居民营养与慢性病状况调查结果显示,我国高血压患病率高达25.2%,而居民平均每日食盐摄入量为10.5 g,远高于世界卫生组织(WHO)/联合国粮农组织(FAO)推荐的每人每日食盐摄入量(5 g)[6]。近年来,血压变异性(blood pressure variability,BPV)引起人们的关注,被认为是更可靠的心血管事件和死亡的独立预测因子[7]。动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)已普遍用于观察血压变化,是临床上最常用于评估BPV的方法。目前探讨食盐摄入量与BPV关系的研究较少。本文分析了宁夏地区高血压居民摄盐量对BPV的影响,以期为后期减盐干预政策的制定提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年1月—2017年1月由经专业培训的社区医师对银川市某社区人群采用机会性筛查、重点人群筛查、健康体检筛查等筛查方法选取筛查对象,采用汞柱式血压计,测量筛查对象坐位右上臂血压,测血压前嘱患者静坐休息5 min,连续两次测量值的平均值为诊室血压值,参照《中国高血压基层管理指南2014年修订版》[8]确定研究对象。纳入标准:诊室收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或诊室舒张压≥90 mm Hg。排除标准:(1)继发性高血压;(2)急性冠脉综合征或新发脑卒中、高血压危重症、肝肾功能不全;(3)不易配合者(智力、听力、肢体活动障碍);(4)预期寿命不足1年的患者。参照我国居民膳食指南推荐标准[9],按每人每天摄盐量将研究对象分成两组,<6 g为低摄盐量组,≥6 g为高摄盐组。研究共纳入605例高血压患者,其中低摄盐组332例、高摄盐组273例。本研究经银川市第二人民医院伦理委员会批准,受试者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法 采取集中教学的方式对全体参与项目的医生和项目管理人员进行培训,以《中国高血压基层管理指南2014年修订版》[8]为培训教材,严格按照高血压流行病学调查方法,对研究对象进行面对面问卷调查和体格检查。收集的信息包括:姓名、性别、年龄、民族、身高、体质量、吸烟情况、饮酒情况、劳动强度、运动频率、糖尿病史、心血管病家族史、每日摄盐量。

1.2.2 摄盐量的判定方法 用3 d 24 h回顾调查法和称重法获得调查对象每日各种食物的消费数据。回顾调查法:连续3 d询问个人食物摄入量,包括在外就餐,获得个体每日食物消费数据。称重法:连续3 d(包括2个工作日和1个休息日),称重调查家庭调味品(包括食盐、酱油、味精、鸡精、各种酱及咸菜)的消费量[10]。首次入户准确称量记录被调查户所有现存调味品的结存量,进行记录,之后由调查员每天相同时间入户称重并记录新购进的各调味品的量,同时称量、记录废弃的调味品的量,3 d后称取家中所有调味品的剩余量,由此得到每户家庭3 d内的调味品消耗量。将调味品按照食物成分表[11]折算出钠的消耗量,再换算成氯化钠的量作为食盐消耗量。再根据全部成员餐次比和标准人系数计算总人日数(包括家庭成员和客人)。食盐消费量除以总人日数得到每人日均食盐消耗量。

1.2.3 ABPM 所有患者采用美国迪姆DMS-ABP型携带式动态血压监测仪进行24 h动态血压监测。8:00~9:00时均于受试者非优势手臂佩带无创携带式ABPM仪,自动充气,次日相同时间取下监 测 仪。 规 定 每 日 6:00~22:00为 白 天 时 段,22:00~次日6:00为夜间时段,白天时段每半小时自动充气测量1次血压,夜间时段测量血压1次/h。自动检测时,受试侧手臂自然下垂(站立或坐位)或受试侧手臂自然放平(平卧位)。24 h获得血压读数48~50次,有效血压监测次数>获得血压次数的90%以上,监测期间患者正常从事日常活动,避免剧烈活动。监测参数包括白天平均收缩压(dSBP)、白天平均舒张压(dDBP)、白天平均动脉压(dMAP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、夜间平均动脉压(nMAP)、24 h平 均 收 缩 压(24 hSBP)、24 h平 均 舒 张 压(24 hDBP)、24 h平均动脉压(24 hMAP)。BPV采用血压标准差来表示,即白天收缩压标准差(dSBPSD)、白天舒张压标准差(dDBPSD)、白天平均动脉压标准差(dMAPSD)、夜间收缩压标准差(nSBPSD)、夜间舒张压标准差(nDBPSD)、夜间平均动脉压标准差(nMAPSD)、24 h 收缩压标准差(24 hSBPSD)、24 h舒张压标准差(24 hDBPSD)、24 h平均动脉压标准差(24 hMAPSD)。

1.2.4 实验室检查 清晨7:00空腹采集静脉血。采用OLYMPUS AU2800自动生化分析仪进行三酰甘油(TG,甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶法)、总胆固醇(TC,人内质网应激相关蛋白-过氧化物酶法)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,直接法-表面活性剂清除法)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C,直接法-选择抑制法)、空腹血糖(己糖激酶法)的检测。

1.3 判定标准 血压控制定义为血压降至140/90 mm Hg以下。饮酒定义为每次饮酒≥50 ml,白酒(1瓶啤酒≈100 ml白酒),平均每周≥1次,持续1年[9];劳动强度分为三级(包括退休在家大部分时间所从事的活动):轻体力劳动指身体主要处于坐位的工作;中体力劳动指主要是站立为主的或需要来回跑动的工作;重体力劳动指搬运重物、挖掘等需较大体力或引起呼吸、心跳显著增加的活动[12]。体质指数(BMI)=体质量/身高2,≥24 kg/m2为超重,≥28 kg/m2为肥胖[13]。

1.4 质量控制 成立项目质量控制小组,设立质控员岗位,项目实施过程中进行全程质控,随访数据进行双向录入比对,保证数据质量。血压测量严格按照《中国高血压基层管理指南2014年修订版》[8]中测量血压的方法进行。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据双录入,采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以()表示,两组间比较采用独立样本t检验;计数资料以相对数表示,组间比较采用χ2检验。采用多元线性回归分析BPV的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征 研究共纳入605例高血压患者,其中男293例(48.4%),女312例(51.6%);<45岁 38例(6.3%),45~59岁 194例(32.1%),60~69岁198例(32.7%),≥70岁175例(28.9%);汉族497例(82.1%),回族108例(17.9%);低摄盐组332例(54.9%),高摄盐组273例(45.1%)。

2.2 低摄盐组和高摄盐组基本情况比较 低摄盐组和高摄盐组年龄、民族、劳动强度、糖尿病史比较,差异无统计学意义(P>0.05);低摄盐组和高摄盐组性别、BMI、吸烟情况、饮酒情况、运动频率及心血管病家族史比较,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.3 低摄盐组和高摄盐组临床指标比较 低摄盐组和高摄盐组诊室收缩压、诊室舒张压、LDL-C、TG、空腹血糖比较,差异无统计学意义(P>0.05);高摄盐组HDL-C、TC低于低摄盐组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

2.4 低摄盐组和高摄盐组ABPM比较 低摄盐组和高摄 盐 组 dSBP、dDBP、dMAP、nSBP、nDBP、nMAP、24 hSBP、24 hDBP、24 hMAP比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表 3)。

2.5 低摄盐组和高摄盐组BPV水平比较 高摄盐组 dSBPSD、dMAPSD、24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hMAPSD高于低摄盐组,差异有统计学意义(P<0.05);低摄盐组与高摄盐组dDBPSD、nSBPSD、nDBPSD、nMAPSD比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。2.6 血压变异性影响因素的多元线性回归分析 以dSBPSD、dDBPSD、dMAPSD、nSBPSD、nDBPSD、nMAPSD为因变量(赋值:以实际值纳入),以摄盐量、性别、年龄、民族、BMI、吸烟情况、饮酒情况、劳动强度、运动频率、糖尿病史、心血管病家族史为自变量进行多元线性回归分析,自变量赋值情况见表5。结果显示,在未调整的模型,调整性别、年龄、民族、BMI模型,调整性别、年龄、民族、BMI、吸烟情况、饮酒情况、劳动强度、运动频率、糖尿病史、心血管病家族史模型中,摄盐量均是dSBPSD、dMAPSD的影响因素(P<0.05);在各模型中均未观察到摄盐量对dDBPSD、nSBPSD、nDBPSD、nMAPSD的影响(P>0.05,见表6~11)。

表1 低摄盐组和高摄盐组基本情况比较Table 1 Basic demographic characteristics of low- and high-salt intake groups

3 讨论

高钠盐摄入是引起高血压主要的饮食因素之一,是我国高血压人群的重要特点[14]。2013年,ABURTO等[15]的一项关于钠摄入量与健康关系的荟萃分析得出钠摄入量的增加与血压升高呈正相关,减少钠摄入量则血压水平相应降低的结论。根据我国居民膳食指南推荐标准,<6 g/d组血压水平明显低于≥6 g/d组,提示膳食中钠盐的过量摄入对血压水平确实有较大影响,与有关调查结果一致[16-17]。但本研究并没有研究摄盐量与血压水平是否存在关系,国内相关调查也未发现此关系[18],可能与样本量较小的情况下,高血压患者在调查时服用降压药物有关,后期将考虑进行有关调查以探究其原因。

BPV的影响因素众多,一般认为与神经激素分泌的波动、交感神经的调节、压力反射的敏感性有关,而且受年龄、性别、体质量的影响[19],但是目前影响BPV的决定性因素尚无定论。本研究结果显示,高血压患者的摄盐量与24 hBPV有关,盐摄入量高,dSBPSD、dMAPSD随之升高。提示摄盐量是24 hBPV重要的影响因素。徐海霞等[20]研究表明高盐摄入是短时血压变异增大的重要原因。与本研究结果一致。同时本研究结果显示高血压患者摄盐量与白天BPV呈良好的线性关系。这进一步证实了较高的摄盐量是升高短时白天BPV的独立影响因素。

表5 多元线性回归分析自变量赋值情况Table 5 Assignment for factors associated with blood pressure variability analyzed with multiple linear regression models

表2 低摄盐组和高摄盐组临床指标比较()Table 2 Clinic indicators of low- and high-salt intake groups

表2 低摄盐组和高摄盐组临床指标比较()Table 2 Clinic indicators of low- and high-salt intake groups

注:LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇,HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇,TG=三酰甘油,TC=总胆固醇;1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 诊室收缩压(mm Hg)诊室舒张压(mm Hg)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TC(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)低摄盐组 332 162±27 98±17 5.09±3.26 1.21±0.44 1.92±1.09 4.88±1.04 5.66±2.08高摄盐组 273 160±26 99±14 3.11±0.83 1.14±0.33 2.07±1.39 4.69±0.98 6.02±3.45 t值 0.85 -0.55 1.55 2.03 -1.58 2.23 -1.58 P值 0.40 0.59 0.12 0.04 0.12 0.02 0.11

表3 低摄盐组和高摄盐组ABPM比较(,mm Hg)Table 3 24-hour ambulatory blood pressure parameters in low- and high-salt intake groups

表3 低摄盐组和高摄盐组ABPM比较(,mm Hg)Table 3 24-hour ambulatory blood pressure parameters in low- and high-salt intake groups

注:ABPM=动态血压监测,dSBP=白天平均收缩压,dDBP=白天平均舒张压,dMAP=白天平均动脉压,nSBP=夜间平均收缩压,nDBP=夜间平均舒张压,nMAP=夜间平均动脉压,24 hSBP=24 h平均收缩压,24 hDBP=24 h平均舒张压,24 hMAP=24 h平均动脉压

组别 例数 dSBP dDBP dMAP nSBP nDBP nMAP 24 hSBP 24 hDBP 24 hMAP低摄盐组 332 142±17 86±13 105±26 135±21 79±13 98±15 141±17 86±41 102±13高摄盐组 273 143±14 87±12 104±14 135±22 81±13 100±14 142±14 85±10 103±11 t值 -0.52 -1.31 0.23 <0.01 -1.24 -0.97 -0.69 0.42 -0.93 P值 0.61 0.19 0.82 0.99 0.22 0.33 0.49 0.68 0.35

表4 低摄盐组和高摄盐组血压变异性水平比较(,mm Hg)Table 4 Standard deviation of 24-hour ambulatory blood pressure parameters in low- and high-salt intake groups dynamic blood pressure monitoring indicators for different salt intake populations

表4 低摄盐组和高摄盐组血压变异性水平比较(,mm Hg)Table 4 Standard deviation of 24-hour ambulatory blood pressure parameters in low- and high-salt intake groups dynamic blood pressure monitoring indicators for different salt intake populations

注:dSBP=白天平均收缩压标准差,dDBP=白天平均舒张压标准差,dMAP=白天平均动脉压标准差,nSBP=夜间平均收缩压标准差,nDBP=夜间平均舒张压标准差,nMAP=夜间平均动脉压标准差,24 hSBP=24 h平均收缩压标准差,24 hDBP=24 h平均舒张压标准差,24 hMAP=24 h平均动脉压标准差

组别 例数 dSBPSD dDBPSD dMAPSD nSBPSD nDBPSD nMAPSD 24 hSBPSD 24 hDBPSD 24 hMAPSD低摄盐组 332 14.1±3.5 11.7±3.2 11.3±3.0 11.8±4.6 9.0±3.8 9.2±3.7 14.7±3.4 11.9±2.8 11.8±2.7高摄盐组 273 14.9±4.0 12.2±3.4 11.9±3.2 12.3±5.1 10.0±8.8 9.9±7.4 15.5±3.8 12.5±3.2 12.3±3.2 t值 -2.73 -1.77 -2.45 -1.23 -1.89 -1.61 -3.06 -2.25 -2.32 P值 0.007 0.077 0.014 0.219 0.060 0.109 0.002 0.023 0.019

摄盐量影响短时BPV的机制可能与盐敏感者夜间交感神经张力异常增高、去甲肾上腺素水平增高有关,还可能与其肾脏排钠的昼夜节律发生变化有关[21]。机体内由于钠离子转运过程出现异常,肾脏排钠能力降低,容易出现钠代谢异常现象,进而导致机体血压的异常变化,出现BPV。SIMMONDS等[22]研究结果显示,食物中含0.1%氯化钠组大鼠的BPV明显低于食物中含4.0%氯化钠组大鼠。食物中含高盐的大鼠血浆和肾组织中一氧化氮合成酶水平减低,提示长期摄入过多钠盐能够损害内皮功能,造成血管舒张功能低下。这些因素有可能通过激活交感神经、肾素-血管内紧张素-醛固酮系统失调而影响BPV,但确切机制目前尚未完全阐明。DE LA SIERRA等[23]研究表明高血压患者在高盐摄入期收缩压、舒张压及平均动脉压的变异性明显增加,表现为24 h血压波动曲线较曲折,类似锯齿样改变。本研究显示高摄盐对dSBPSD、dMAPSD升高有明显作用,而对夜间血压变异性未显示同样影响,两组患者白天、夜间及24 h平均血压均无明显差异。

表6 dSBPSD影响因素的多元线性回归分析Table 6 Multiple linear regression analysis of the factors associated with dSBPSD

表7 dDBPSD影响因素的多元线性回归分析Table 7 Multiple linear regression analysis of the factors associated with dDBPSD

表8 dMAPSD差影响因素的多元线性回归分析Table 8 Multiple linear regression analysis of the factors associated with dMAPSD

表9 nSBPSD影响因素的多元线性回归分析Table 9 Multiple linear regression analysis of the factors associated with nSBPSD

表10 nDBPSD影响因素的多元线性回归分析Table 10 Multiple linear regression analysis of the factors associated with nDBPSD

表11 nMAPSD影响因素的多元线性回归分析Table 11 Multiple linear regression analysis of the factors associated with nMAPSD

24 h尿钠被认为是评估食盐摄入量的“金标准”。由于体内电解质不完全经肾脏排泄,约5%的膳食摄入盐未通过尿液排出,因此,24 h尿钠法轻度低估实际食盐摄入量。称重法是一种常用的膳食调查法,我国在1992年和2002年全国营养调查时,均采用称重法对居民调味品摄入量进行调查[11]。文献报道与24 h尿钠法相比,称重法易受调查对象影响而低估食盐摄入量,但是称重法调查人群的食盐摄入量与24 h尿钠法呈正相关,且称重法不依赖研究对象的记忆,准确性较高[10]。

因此,经24 h动态血压监测BPV增大的患者,应积极寻找使血压波动的环境因素,如摄入钠盐过多、精神过于紧张等,以指导高血压患者采取更为有效的非药物治疗,如合理限盐饮食,养成健康生活方式,这对控制患者血压水平和BPV具有重要的临床意义。未来需要更多大规模的前瞻性研究来阐明BPV、摄盐量与心血管疾病的相关性。

作者贡献:崔继志进行文章构思与设计、资料/文献收集、撰写论文、质量控制并对文章负责;刘原、刘雪梅进行研究实施、资料收集;李华杰进行文章的可行性分析;梁沛枫负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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