眼底病多郁证

2020-01-10蒋鹏飞彭俊胡艺彭清华

中医药信息 2020年3期

蒋鹏飞，彭俊，胡艺，彭清华*

(1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.中医药防治眼病与视功能保护湖南省工程研究中心，湖南长沙 410208)

郁是病理因素的一种，在诸多疾病的发生和发展中发挥着重要作用。郁多与肝相关，常见有肝郁气滞,肝开窍于目，肝气通于目，肝与目在生理、病理上极其密切。因此，肝郁不舒常导致目病。眼底视网膜血管密集，真气推动着精血、津液灌注眼底组织，若气血郁滞，玄府不利，神光郁遏，则易导致多种眼底病，可见眼底病多郁证。本文通过探讨郁证与眼底病的关系，阐述眼底病多郁证的机理。

1 郁证与肝

肝为“将军之官”，性喜条达而恶抑郁。肝气条达，则全身气机和畅，五脏气机升降有序，流通眼部组织，目窍自明。故眼底代谢正常，目中有神，神光敏锐。若肝失条达，则气机不利，而目病生焉。故“郁”乃水轮病最主要的致病因素之一。若肝疏泄不及，则气机运行失畅，可发生退行性眼底病变，造成视功能受损，治宜补肝气、舒肝郁。肝气不足，无力推动血液在经脉中运行，气滞血缓，则形成气虚血郁，证见目络郁阻之视网膜血管阻塞性眼病，治宜补气活血，方用补阳还五汤加减。若肝疏泄太过，气机壅亢，郁而不畅，则头目胀痛，发生眼疲劳、球后视神经炎等病。若气滞血郁，郁而化热，郁热阻碍水道，房水流出受阻，病如单纯性青光眼等，治宜疏肝解郁、活血利水。

2 郁证与眼底病病理

庞赞襄教授认为眼底病虽有实证、虚证之分，但多因郁致病。《审视瑶函·内外二障论》说：“久病生郁，久郁生病。今之治者，不达此理，俱执一偏之论，惟言肝肾之虚，止以补肝肾之剂投之。其肝胆脉道之邪气，一得其补，愈补愈蔽，至目日昏，药之无效，良由通光脉道之瘀塞耳。”情志不舒，则气机不畅；七情内伤，则升降之机阻滞；肝经郁热，脉络受阻，则神水瘀滞，肝郁日久生热，热邪上犯于目，损气伤血，脉络阻遏则精光之道受损。久郁亦可致虚，肾阴不足，阴阳两亏则源枯而流竭。总之，“郁”是导致眼底病的主要原因。

眼底病从郁治，郁结热邪清散，脉络通畅，目得所养，则目明矣。其治疗常以疏肝解郁、健脾清热法入手，多用散结导滞、宣通开窍之品，方如逍遥散加减。河南名医张望之创制了开郁导滞首施方：当归15 g，川芎9 g，香附15 g，桃仁9 g，熟地黄24 g，茺蔚子20 g，黄芪12 g和甘草3 g。

3 郁证所致眼底病

3.1 视网膜水肿

人体气血与津液均化生于脾胃。《黄帝内经》云：“人受气于谷，谷之入胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。又云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以成血。”唐容川说:“气既水也，血中有气即有水……水与血源并行不悖”。若“气血功能失调，不能化生津液，瘀阻脉道，血不行即为水”。水液渗漏于眼底，则可导致眼底组织水肿。若风骤变，内淫于肝，肝经风气郁与肺卫，则肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，致使水液运行失常，上犯目窍，潴留于眼底，发为水肿。水液的运行排泄，虽然依靠肺气之通调，脾气之转输，肾气之开阖及膀胱之气化。但与肝气的疏泄不可分。唐容川说：“气行水亦行”。若肝失调达水泄，气血运行不畅，气不行水，则水湿泛滥于眼底，滞为水肿。

3.2 中心性浆液性视网膜脉络膜病变

本病简称“中浆”，属中医眼科“视瞻昏渺”范畴，情志内伤，肝失条达，气机不畅，玄府不利，神光郁遏，视物昏朦发为本病，肝郁气滞，日久可致血脉瘀滞，玄府郁闭，则病难愈。研究表明，中浆患者A型人格分布高于正常人群[1]，A型行为的人情绪易波动、易激动、精神易紧张，与中医肝郁证候相似。以疏肝解郁的逍遥散治疗中浆，有效率为91.1%，西医常规治疗总有效率为68.9%，差异有统计学意义(P<0.01)[2]。

3.3 视网膜静脉周围炎

情志内伤，肝气郁滞，郁久化火，肝火上扰目窍，灼脉迫血，不循常道而溢目内，导致本病，本病与郁密切相关，治疗方法有疏肝解郁法、清肝解郁法、泻肝解郁法、滋阴解郁法等。

3.4 视网膜动脉阻塞

本病属“暴盲”范畴，发病急骤，多为单眼发病，延缓救治，可造成永久性失明，预后较差，是眼科急重症。本病可因忿怒暴悖，气机逆乱，导致气血郁滞，血络瘀阻[3]，窍道不利，《审视瑶函》中介绍了以加味逍遥散疏肝解郁治疗本病。刘悦等报道了以疏肝解郁、补脾益气的柴胡桂枝干姜汤(柴胡15 g、桂枝10 g、干姜10 g、牡蛎10 g、黄芩10 g、甘草10 g、白术10 g、升麻10 g、当归10 g、地龙10 g、川芎10 g、红花10 g、桃仁10 g)配合针灸通络明目，治疗20 d后，视力有所提高，眼底樱桃红斑消失[4]。

3.5 糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变相当于中医学中的 “视瞻昏渺”“暴盲”等范畴。饮食不节，脾胃损伤，或情志伤肝，肝郁犯脾，脾虚则运化失司，而使目失所养，因此可从肝郁脾虚论治糖尿病视网膜病变[5-6]。

3.6 视网膜色素变性

视网膜色素变性(RP)属于“高风内障”范畴，又名“高风雀目”“高风障症”“阴风障”等。《目经大成·阴风障》记载“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，几疑天地黑。”《杂病源流犀烛·目病源流》谓本病“亦有生成如此，并由父母遗体。”认为该病的发生主要是由于先天禀赋不足所致。与此同时还记录了该病的预后和转归：“至晚不见，晓则复明，盖元阳不足之病。”视网膜色素变性发展到晚期还可并发白内障和视神经萎缩导致患者完全失明：“不则，变内障者有之，变青盲者有之。”视网膜色素变性的病因以虚为主，或肾阳虚亏，命门火衰，阳虚而不制阴，阴气渐盛，阳气下陷于阴中；或肝肾两亏，精血不足，阴阳不济，阳气不能为用；或脾胃虚弱，清阳不升，浊阴上盛，阳不彰明；或气血不足，气虚无以摄血，血虚致瘀，阻碍气机等。

本病中后期有视网膜血管狭窄及脉络膜毛细血管萎缩，视网膜色素变性患者存在眼部血流量的改变[7]，视网膜的营养供应主要是靠脉络膜的血液循环来完成，因此如何解决脉络膜的血运是治疗关键，通过建立睫状前动脉和赤道部后脉络膜血管的吻合，形成侧支循环，可以调节患者眼部血流，改善脉络膜动脉血流量[8]。光学相干断层扫描血管造影术可以实现非侵入的估计浅层和深层的视网膜血流[9-10]。日本的一项研究纳入了110名RP患者，分析其OCTA图像，发现RP患者深层和浅表的视网膜血流量均低于对照组(P<0.05)，证实了RP患者的视力损失与视网膜血流量之间的相关性[11]。这些现象与中医学的瘀滞相吻合，本病病程冗长，久病多郁，故本病的根本病机是虚中兼瘀兼郁。

湖南中医药大学第一附属医院李传课教授经过50余年的临床经验，创制的益气明目丸选用党参、黄芪、白术、山药、茯苓、黄精等药健脾补虚、益气明目；山药、黄精、菟丝子既可补脾，又可补肾，久服聪耳明目；柴胡助补益药升举清阳，上达于目；当归、丹参养血活血以化瘀，现代研究表明丹参的入血活性成分13个，包括隐丹参酮、木犀草素、丹参酮ⅡA等，其治疗RP的作用靶点有117个[12-13]；葛根可助柴胡升举脾胃之清气，又能扩张血管，增加血流[14]，可助当归、丹参加强活血化瘀，改善微循环，解除视网膜血管郁滞状态，以提高视网膜功能。实验研究证实益气明目丸可抑制视网膜凋亡因子Bax、Caspase-3等的表达[15-17]，从而降低视网膜感光细胞的凋亡，维持视力。

3.7 视神经炎

中医学将视神经称为“目系”，《黄帝内经》即有足厥阴肝经连目系之论，《医林改错》对目系的认识与现代医学相似：“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”本病起病较急，视力骤降甚至失明，属“暴盲”范围。《审视瑶函》对本病由较为详细的论述：“谓目平素别无他症，外不伤于轮廓，内不损乎瞳神，倏然盲而不见也。”对本病的病因解释为：“病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辛，好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴；病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故；伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤至甚。”悲忧过度，或忿怒暴悖，情志内伤，肝失条达，气机郁滞，玄府不畅，肝经不调，神光发越壅滞而发本病。故《审视瑶函》在治疗上主张以丹栀逍遥散、柴胡参术汤之类以疏肝解郁。以疏肝解郁法治疗本病在临床上课取得较为满意的效果[18-19]。

3.8 视神经萎缩

本病眼外观端好，瞳神无障翳气色可察，视物日渐昏蒙，终至盲无所见，中医学称之为“青盲”。《诸病源候论·目病诸候》中说：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”本病可因郁而病或因病而郁，情志郁结，肝气不条达，经脉不利，目系经气不畅，目失濡养。张凤梅教授、孙河教授等多位中医眼科专科均主张从肝郁脾虚论治本病，取得较好的临床效果[20-23]。