参保状态对肿瘤患者术后复诊依从性的影响研究：以乳腺癌为例

夏仪沁 詹 祥*

（[1]南京医科大学第一附属医院 江苏·南京 211166；[2]南京医科大学医政学院 江苏·南京 211166）

目前众多学者对复诊行为的研究主要是围绕依从性问题开展。如沈斌等（2012）从健康教育干预视角探讨了其对高血压患者服药依从性及复诊率的影响；吴颖等（2013）则聚焦门诊支气管患者，对其复诊依从性及影响因素进行了研究。本文力图从患者参保状态入手，设计衡量患者依从性指标，在此基础上，利用相关机构临床数据对肿瘤患者术后复诊行为进行研究。

1 研究对象

本文为使研究对象具有相近的医疗费用，选择 2010、2011、2013年在南京某三级甲等医院确诊的人类表皮生长因子受体-2（Her-2）阳性的早期浸润性乳腺癌患者为研究对象，其纳入标准为：（1）年龄≥18岁及≤100岁；（2）乳腺癌术后且接受相应规范治疗；（3）手术标本Her-2阳性（免疫组化（IHC）示3+或免疫荧光杂交技术（FISH）示基因扩增）；（4）肿瘤病理参照美国癌症联合会（AJCC）分期低于T4N3M0。排除标准：（1）病理示炎性乳腺癌；（2）转移性乳腺癌或导管原位癌；（3）有其他肿瘤病史；（4）患者死亡。

2 研究结果与讨论

影响患者复诊行为的因素众多，但经济因素是其中最重要的方面。因为不同参保患者，其相关医疗费用报销比例有异，可在相当程度上代表其疾病经济负担，如雷咸胜（2019）的研究显示，2010、2011和2012年参加城镇职工医疗保险实际报销比分别为70.62%、71.38%和69.64%，而同期参加城镇居民医疗保险和新农合实际报销比则分别仅为50.94%、52.51%和52.08%。故而笔者以理性经济人为基本假设，并将患者按照其参保状态分为城镇职工参保患者组（G1）、城镇居民参保患者组（G2）、新型合作医疗患者组（G3）和自费患者组（G4），探求不同参保类型患者的实际复诊行为。Scakett（1976）首次提出依从性概念，它是指病人的行为在药物、饮食以及生活方式改变的方面与医学指引的意见相一致的程度。相关研究成果也以依从性表征患者按医生规定进行治疗或与医嘱一致的行为，因此，本文具体以复诊依从性表征患者按医生规定或要求进行复诊的行为。

对于城镇职工、城镇居民、新农合和自费4种参保方式患者而言，平均复诊频率最高的为参加城镇职工医疗保险的患者，其平均复诊频率达0.79，高出样本总体平均值17个百分点；最低的为自费患者，其平均复诊频率仅有0.48，低于总体平均值14个百分点；参加城镇居民和新农合患者则位于中间状态。笔者分析其可能的原因如下：（1）自费患者和参加新农合患者大多都是异地就医，该异地就诊方式本身就极难要求患者进行跨地区复诊，多数患者选择就近、就便进行复诊，造成其复诊频率较低；（2）从保障水平角度看，城镇职工基本医疗保险缴费水平高且稳定，故而其保障水平也较高，这在一定程度上对患者就诊复诊行为起到积极影响。而城镇居民、新农合保险则因其缴费水平低，保障水平也相应较低，导致部分患者因经济因素而决绝复诊或者未按规定标准次数和年限数进行复诊。基于经济因素的影响，其对自费患者的影响最大，因为该部分患者不享受任何医疗保障，完全以自费方式治疗，所以其平均复诊频率也最低。

进一步从年份视角对患者复诊频率进行考察发现，各年份中，2013年平均复诊频率最高，达0.66，高出平均水平4个百分点；而2010年的平均复诊频率最低，为0.51，低于平均水平11个百分点。对其原因进行分析，笔者认为一方面，随着国家社会保障体系的不断发展，其保障覆盖范围和规模以及其保障水平均得到不断提升，城乡居民从中获益良多，故从数据走势角度看，其平均复诊频率稳步提升。另一方面，考虑到乳腺癌疾病治疗的复杂程度，特别是晚期患者的治疗，其治疗效果本身就存在差异，幸存患者在时间分布上有其本身的规律，因而时间较远的2010年相关数据呈现比较低的复诊频率。

本文通过对2010、2011、2013年乳腺癌患者复诊频率数据进行考察，探究不同患者参保状态对复诊依从性的影响。相关研究成果表明，复诊对于疾病治疗和康复作用显著，但限于患者经济因素、心理状态、个人认知等原因，导致乳腺癌患者术后复诊频率普遍并未达到NCCN乳腺癌临床实践指南中关于复诊频次的标准。