1例星座链球菌所致的鼻窦炎合并银屑病病人的护理体会

刘 爽，王斌全，潘 乐，李丽红

（1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院）

星座链球菌隶属于米勒链球菌组，广泛分布于人和动物的口腔、呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等部位，作为一种机会致病菌，其在黏膜损伤后可通过血液传播，造成肺炎、心内膜炎、菌血症和其他感染，尤其是机体免疫力下降时，感染率增加[1-2]。鼻窦炎发病的主要原因是呼吸道种群微生物改变造成鼻窦黏膜非特异性化脓性炎症反应[3]，由于眼眶与各鼻窦之间仅隔一薄骨板，且该部位有很多血管及神经通过，因此鼻窦炎常会诱发眶周感染等眼眶并发症，严重者可发展为脑膜炎等颅内并发症[4-5]。银屑病是一种遗传与环境因素共同作用的全身炎症性疾病，发病率为2%[6]，常见诱因有细菌感染、病毒感染、压力、局部创伤、药物、低温[7]，病人往往伴发糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常等代谢综合征[8]。我科于2018 年4 月收治1 例星座链球菌所致的鼻窦炎合并眶周感染的病人，其在住院期间并发银屑病，该病例较为少见，现将病人护理经过报道如下。

1 临床资料

病人，男，19 岁，2018 年2 月行鼻内镜下硬脑膜脓肿切开+额窦脓肿切除术，出院后病情控制尚可。来院前1 周，病人感冒后出现不适症状，表现为左侧眼睑肿胀，触之疼痛，流黄色脓稠涕，遂于2018 年4 月30 日收治于我院耳鼻咽喉头颈外科。一般体格检查：体温37.5 ℃，心率90/min，呼吸22/min，血压116/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。头颅检查：左侧眉弓及上眼睑肿胀，皮温略高，触之稍有波动感。眼部检查：左侧眼睑肿胀，眉弓处局部皮肤肿胀，压痛（+），眼裂变小。鼻部检查：外鼻无畸形、瘢痕，鼻根处左侧皮肤稍红肿、压痛，双侧鼻腔欠通畅，可见少量黄色脓性分泌物，左侧显著；鼻中隔无偏曲、穿孔，下鼻甲略肥大，鼻腔粘膜略充血、水肿。血常规示白细胞计数为14.0×109/L。初步诊断为急性鼻窦炎。2018 年5 月4 日经神经外科会诊，头颅磁共振成像（MRI）示左前额窦脓肿，额窦后壁骨质不完全，未见明显颅内感染。2018 年5 月6 日全身麻醉下行功能性鼻内镜术+双侧上颌窦、筛窦、额窦开放术。术后第1 天主诉鼻腔疼痛、鼻塞，左眶部疼痛。双侧鼻腔可见少量分泌物，未见活动性出血，左眶部未见异常分泌物渗出。术后第2 天，双侧鼻腔未见活动性出血，可见少量脓性分泌物，左眶部可见少量淡血性分泌物渗出。术后第3 天，眼眶部可见少许脓液。术后第5 天，左眶部可见少许脓液，鼻窦内窥镜示双侧鼻腔未见异常分泌物，可见少许干痂，予以清理。术后第8 天，在左眶部放置引流条。微生物培养结果为星座链球菌感染，根据药敏结果改行敏感抗生素青霉素抗感染治疗。术后第9 天，皮肤科会诊，查体四肢、躯干对称分布多个黄豆至花生米大小的鳞屑性红斑，诊断为银屑病。给予卤米松乳膏外用，每日2 次；泽康洗剂洗发用，每周2 次；窄谱中波紫外线(UVB)治疗，隔日1 次。2018 年6 月10 日病人病情平稳，恢复良好，遂出院。出院定期复查，6 个月后电话随访，病人病情控制良好、无复发。

2 护理

2.1 心理护理 鼻塞会导致病人出现不同程度的睡眠及呼吸紊乱，进而容易产生抑郁、焦虑等负面情绪[9]，病人颈部、四肢及背部有鳞屑型红斑，可能产生自卑、悲观等情绪[10]，恰当的心理干预可以改善病人不良情绪、减轻其疼痛感受。本例病人住院期间情绪低落，不愿主动与医生、护士及病友交流，其母亲反映病人在家时较为开朗，这可能与医院环境不适应、存在明显的疾病症状、担心疾病预后等有关。巡视病房期间发现病人喜欢观看足球类节目、听音乐等，故每日晨间护理时主动询问病人观看节目的感受，与病人进行交流，以拉近护患距离；晚间护理前30 min 为病人推荐舒缓轻音乐，改善病人焦虑状态，以提高病人睡眠质量[11]；日常护理工作中，向病人讲解鼻窦炎相关注意事项、功能性鼻内镜术后不适感及遵医嘱的重要性等，并与皮肤科护士共同开导病人，用通俗易懂的语言向病人讲解银屑病相关知识，告诉病人银屑病不会传染，只要遵医嘱治疗、保持良好的生活习惯以及乐观的心态，病情会好转，其间护士根据临床经验向病人讲述银屑病康复病例，以增强病人信心。“阳光天使”临床心理工作者每周末与该病人进行40 min 的深入交流，引导病人真实地表达自身感受，并强调乐观心态有助于疾病康复，同时，建议病人母亲多开导病人，为其提供充分的家庭支持。

2.2 饮食指导 功能性鼻内镜术前2 d 训练病人经口呼吸时的进食方式[12]，先用棉球堵住病人一侧鼻孔，嘱病人采取半坐卧位，用吸管或汤匙分次、少量进食流质饮食或半流食，病人适应后堵住双侧鼻孔进行练习。为病人制定饮食计划，术后1 d 进食流质饮食，术后3 d逐渐恢复至正常饮食，防止发生呛咳。病人皮肤存在长时间红斑、脱屑等症状，易造成机体热量、蛋白质、矿物质等大量流失[13]，故给予病人温凉饮食，嘱病人多进食高蛋白、高维生素、低脂低糖、易消化食物，如鸡肉、豆制品、大枣、核桃等，鼓励病人多饮水、多进食水果和蔬菜，忌烟酒、辛辣刺激饮食和牛羊肉、海鲜等食物。

2.3 鼻部护理 术前2 d 指导病人用棉球堵住鼻孔，练习缩唇腹式呼吸，以减轻术后鼻腔填塞的不适感，告知病人术后避免打喷嚏或用力咳嗽，有先兆时，可用舌头抵住上颚或深呼吸，实在忍不住可轻捏鼻子以防填塞物喷出导致出血。取出鼻腔填塞物后，指导病人正确使用盐酸麻黄碱滴鼻液滴鼻，告知病人坚持正确滴鼻与愈后密切相关，从而提高病人滴鼻依从性。有效的鼻腔冲洗可以减轻黏膜水肿，及时清除分泌物，防止黏膜粘连等，对于鼻黏膜恢复至关重要[14]。为提高病人鼻腔冲洗的正确性，护士先向病人演示鼻腔冲洗方法，待病人首次使用生理盐水自行冲洗鼻腔时，指出病人错误之处并针对性地向病人讲解注意事项，直至病人掌握正确的操作方法，同时告知病人鼻腔冲洗的重要性，以引起病人重视。

2.4 疼痛管理 病人鼻腔填塞的膨胀海绵会压迫鼻黏膜从而造成鼻黏膜反应性水肿、组织缺血、缺氧，病人可能出现头痛、鼻腔胀痛等不适[15]，告知病人及家属这些都是正常的术后反应，给予病人低流量鼻导管吸氧，同时鼻部采用间断性冷敷，以缓解术后疼痛。告知病人医生会根据恢复情况于术后2～3 d 将鼻腔填塞物取出，嘱病人切勿自行将鼻腔填塞物随意取出，以免引起出血。鼓励病人按照术前指导呼吸和进食，以减轻鼻腔填塞带来的不适感。

2.5 预防感染 术前1 d 为病人清洁鼻腔、剪鼻毛、剃胡须。术后观察并记录病人鼻腔及眼周分泌物情况，包括颜色、性质、量，并予以清理，保持眶周清洁干燥。术后第1 天病人双侧鼻腔可见少量分泌物，术后第2 天病人双侧鼻腔有少量脓性分泌物，左眶部有少量淡血性分泌物，术后第3 天病人眼眶部可见少许脓液，术后第5 天，病人左眶部见少许脓液，双侧鼻腔见少许干痂，告知病人其为正常现象，不必过分担忧。住院期间病人发生星座链球菌感染，根据药物敏感试验结果改行青霉素抗感染治疗，同时观察病人皮温和体温，其间未发现异常变化。嘱病人进食前后漱口，保持口腔清洁，饭后半小时在科室走廊或医院走动，进行太极柔力球等有氧运动，以增强抵抗力，预防感冒。

2.6 皮肤护理 病人皮肤表现为红色鳞屑样斑块，偶有脱屑，因此每日定时观察病人皮肤情况，包括皮肤损伤严重程度、红斑面积及皮温等，及时清除脱落的皮肤鳞屑，保证床单和被褥等清洁。保持病人皮肤清洁、干燥，嘱病人每日温水擦浴，避免用肥皂等刺激性强的洗浴用品。嘱病人勤换衣物，不要穿过紧和不透气的内衣。嘱病人勤剪指甲，切勿抓挠皮肤，避免二次损伤，瘙痒部位涂抹外用药膏，涂抹之前确保皮肤损伤部位清洁、干燥、无鳞屑。

2.7 用药指导 桉柠蒎肠溶软胶囊能有效缓解鼻塞、改善通气、减少感染[16]，指导病人于饭前半小时用凉开水服用，服药时嘱病人切勿打开或是嚼碎胶囊，每日3次，每次1 粒。卤米松为含氯基的新型外用糖皮质激素，具有明显的抗炎、抗增生、抗过敏、抗渗出、止痒等功效，临床常采用卡泊三醇与卤米松序贯疗法治疗银屑病，或窄谱紫外线与卤米松联合治疗[17]。该病人采用卤米松与窄谱中波紫外线联合治疗，可以避免单独使用治疗措施时出现毛细血管扩张等不良反应，二者协同作用可使效应时间延长、不良反应减少、安全性提高[18]。该病人每日外用2 次卤米松，根据病人皮肤情况，指导病人从低浓度、小面积开始涂抹，连续使用不超过3 周，告知病人该药的不良反应较少[19]，避免病人担忧。指导病人正确使用泽康洗剂，温水浸湿头发，摇匀洗发剂并倒5 mL 于头皮上，轻轻揉搓并按摩10 min，清水冲洗干净即可。

2.8 并发症观察与预防 由于眼眶基本被鼻窦包绕，因此鼻窦炎很容易引发眶内并发症，严重者可能引起海绵静脉窦感染，进而导致脑膜炎[20]。该病人就诊时除表现为典型的鼻窦炎症状外，还伴发眶周感染。功能性鼻内镜术后可能存在出血、感染、眼部并发症和颅内并发症等发生风险[21]，故密切进行病情观察及并发症预防尤为重要。观察病人术后鼻部分泌物情况，未流出新鲜血液和清水样液体；观察病人眼球及视力情况，未出现视力障碍及眼球运动障碍；病人术后未出现恶心、呕吐等症状；未出现活动性出血、脑脊液鼻漏、眶内并发症及颅内并发症。此外，银屑病还可能因慢性炎症状态引起肥胖，进而诱导胰岛素抵抗、血管内皮功能障碍，产生心血管疾病、糖尿病、代谢综合征等[22]，故住院期间需定期监测病人体重、血压及血糖，该病人术后体重、血压及血糖于术前相比变化较小。

2.9 出院指导 告知病人定期复诊的重要性，提醒病人出院后2 周、1 个月、3 个月、6 个月到门诊复诊，如有不适症状可随时来院就诊。健康的生活方式对鼻窦炎和银屑病转归至关重要，不良环境、感染、外伤、错误用药、不良生活习惯、精神紧张等均为其诱发因素[23]。故需与皮肤科护士合作共同对病人进行健康宣教，嘱咐病人季节交替时及时增添衣物，多喝水，预防感冒，保证家中空气湿润，避免鼻腔过度干燥，建议出门戴口罩；按照护士指导方法正确擤鼻，坚持鼻腔冲洗和滴鼻，切勿用手抠鼻，勤剪指甲，每日清洁皮肤，避免皮肤外伤；慎用解热镇痛药，在使用药物前要仔细阅读说明书，避免服用诱发银屑病的药物；劳逸结合，确保睡眠时间和质量；每日坚持慢走1 次或2 次，每次1～2 h，充分享受阳光浴，紫外线较强时，应该佩戴墨镜、穿防晒衣；饮食应清淡，避免进食辛辣刺激性食物和鱼腥发物，禁烟、酒、浓茶，多食水果、蔬菜；保持良好心态，以平常心看待生活和疾病，保持乐观、积极的态度。

3 小结

星座链球菌感染的鼻窦炎合并银屑病的病例报道较少，在整个护理过程中，多学科诊疗发挥着重要作用，如耳鼻咽喉头颈外科、皮肤科和心理专业医护人员均参与其中，通过全面评估与干预，使病人得到有效治疗与护理。该病人并发眶周感染，故观察与预防并发症是关键，需密切观察病人的病情变化及生命体征，警惕颅内并发症发生，积极做好预见性护理；同时还需注意关注病人心理变化，采用恰当语言与病人进行沟通；此外，需注重对病人及家属进行健康教育，指导病人进行术前呼吸及饮食训练，告知病人遵医嘱的重要性，嘱病人保持健康的生活方式，避免鼻窦炎及银屑病再发。