2019 年ICFSR 国际临床实践指南解读及对我国老年人衰弱识别及管理的启示

张玉莲，牛亚琦，王 丹，郑芸辉

（陕西省人民医院，陕西710068）

随着世界老龄化相关研究开展，衰弱逐步成为老年医学研究热点。衰弱与多种不良结局相关，例如跌倒、骨折、感染、自杀，甚至死亡等[1-3]。快速、精准地识别老年衰弱病人，并实施有效的管理措施对提高老年人安全极为重要。目前，我国对于衰弱的研究仍处于起步阶段，研究多围绕衰弱的定义、理论模型、影响因素及评估工具展开，干预研究甚少；而国际上的研究较成熟，主要集中于影响因素分析、流行病学调查、不良事件预测及干预模型构建等[4-6]。2019 年9 月30 日，国际衰弱和肌肉减少症研究会议(ICFSR) 发布《国际临床实践指南：身体衰弱的识别和管理》[7]（以下简称“指南”），旨在为衰弱老年人提供高质量的循证护理，维持或改善其身体机能及健康状况。该“指南”针对衰弱的识别和管理共提出15 条基于证据的建议，并根据GRADE 证据分级方法（证据质量等级与推荐强度）对建议进行排名，现对“指南”进行解读，以期为我国研究者开展老年衰弱识别及管理提供借鉴和思考。

1 国际临床实践指南解读

1.1 衰弱的定义及流行病学特点 衰弱是一种临床状态，当个体在这种状态下暴露于压力源时，会对依赖和死亡的易感性增加。衰弱的流行病学特点包括：①衰弱是导致老年人功能下降和早期死亡的主要因素，但其在一定程度上是可以逆转的，特别是在早期阶段；②衰弱可以发生在65 岁之前，70 岁及以上人群衰弱发生率增加；③衰弱并不是个体衰老过程中必不可少的部分，多数老年人到晚年也没有出现衰弱；④受教育程度低、社会经济地位低、少数民族老年人，衰弱发生率较高；女性与男性相比，更容易发生衰弱；⑤衰弱发病率增加，可能是与疾病并存的老年人存活率升高、久坐不动的生活方式以及社会支持减少等所致；超重/肥胖、缺乏运动、心血管因素、自评健康差、饮酒等为衰弱的危险因素。

1.2 “指南”建议内容及解读

1.2.1 衰弱的筛查 “指南”建议1：应使用一种简单、有效、适合特定环境的工具对所有65 岁及以上的老年人进行衰弱筛查。此建议为强推荐，低级证据。“指南”推荐的筛查工具包括Rockwood临床衰弱量表（Rockwood´s Clinical Frailty Scale,CFS)、Frail 量 表（Frail Scale）和 埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton Frailty Scale,EFS)。衰弱筛查的实施者可以是老年科医生、护士或经过相关培训的医务工作者等。①CFS：该量表是国际医疗效果评估联盟协会（ICHOM）推荐的老年人研究结果测量标准集的一部分，其以临床判断为基础，当评分高于6分时，个体被认为在日常生活能力（ADL）方面有缺陷，而不是自身衰弱。②Frail 量表：该量表是由国际营养与老龄化协会（IANA）制定的，与Fried 及其同事研究的衰弱表型相似的衰弱筛查工具，其内容包括疲劳、阻力、移动(慢速行走)、疾病、1 年内体重下降超过5% 5 个方面。该量表是澳大利亚推荐的老年人衰弱早期的警示工具，在政府的My Aged Care 网站（进入老年护理系统的主要入口）有为老年人和护士提供如何使用该量表的详细信息。③EFS：该量表包括功能限制、自我报告的健康状况、一般健康状况、认知、社会支持、情绪、功能表现、多药物治疗和节制9 个部分，主要用于医院，也适用于社区。

1.2.2 衰弱评估 “指南”建议2：应对所有衰弱/衰弱前期的老年人进行衰弱临床评估。此建议为强推荐，低级证据。“指南”建议使用Fried 等学者提出的Fried衰弱表型进行衰弱临床评估。Fried 衰弱表型包含不明原因体重下降、疲乏、握力下降、行走速度下降、躯体活动降低(体力活动下降)5 个维度，被测量者如满足以上3～5 个维度时即可被诊断为衰弱，满足1 个或2 个维度时可被诊断为衰弱前期。老年综合评估（CGA）是在衰弱概念出现之前设计的评估工具，该工具使用复杂，主要用于评估老年人的残疾状况，其倾向于以残疾为中心，而不是以衰弱为中心，评估衰弱时可能遗漏部分衰弱病人，故不推荐用作衰弱的评估工具。

1.2.3 衰弱管理计划 “指南”建议3：全面的衰弱管理计划应系统地解决肌肉减少症、疲乏、多重用药、体重减轻/营养不良等问题。此建议为强推荐，极低级证据。①肌肉减少症的治疗：肌力下降与衰弱具有密切联系，故建议对衰弱老年人肌肉减少症进行相应治疗。②疲乏的原因：疲乏是老年人出现的第1 个衰弱症状，衰弱或衰弱前期老年人均应评估疲乏发生的原因。导致疲乏的主要原因包括抑郁、睡眠呼吸暂停、缺乏维生素B12、甲状腺功能减退、贫血和低血压等。③减少多重用药：数据显示，59%的老年衰弱病人使用5 种或5种以上的药物治疗。“指南”建议将药物管理作为衰弱综合管理计划的一部分，可根据老年人处方筛选工具(STOPP)或Beers 标准，为衰弱老年人适当停药，以达到合理用药的目的。《亚太衰弱临床实践指南》和《衰弱管理最佳实践指南报告》也支持该做法。④其他策略：所有衰弱老年人都应该接受视力和听力检查，有问题者应积极接受纠正。有跌倒风险的老年人还应检查直立性低血压，防止晕厥。⑤转诊：在适当情况下，严重衰弱的病人应转至老年医学科。

1.2.4 衰弱病人体育锻炼 “指南”建议4：在适当情况下，严重衰弱病人应转至老年科医师处就诊。该建议为专家共识，暂无数据支持，无法判定其证据级别。

“指南”建议5：为所有身体衰弱的老年人提供多种形式的体育锻炼计划（衰弱前期的老年人也可将体育锻炼作为预防措施）。此建议为强推荐，中级证据。“指南”指出体育锻炼是预防和治疗衰弱最可行的方法，低强度和长时间的体育锻炼对减轻病人衰弱具有重要作用，多种形式的体育锻炼（结合阻力训练、有氧训练和平衡训练）能够有效减轻老年人衰弱程度，团体体育锻炼比个体锻炼效果好。但就目前而言，尚无足够证据确定治疗/管理衰弱所需的最佳运动频率、强度、时间和类型，同时，哪种组合的训练模式（有氧、阻力和平衡训练）对衰弱最有效也无法确定。

“指南”建议6：健康从业者应向衰弱老年人推荐具有渐进性、抵抗力训练成分的体育锻炼项目。此建议为强推荐，中级证据。多种形式的体育锻炼是治疗衰弱的一线疗法之一。衰弱老年人进行渐进性、抵抗力的锻炼或包含抗阻力的多种锻炼，可使衰弱状态和体能改善。其中，抗阻力训练包括任何利用外部阻力（如来自于哑铃、机械的重量、水的阻力等）产生高于日常活动的体力活动。

1.2.5 衰弱病人的营养 “指南”建议7：在出现体重下降或诊断为营养不良时，再考虑补充蛋白质/热量。此建议为弱推荐，极低级证据。老年人营养不良与衰弱密切相关，但如果没有发生体重下降、营养不良或患肌肉减少症，补充蛋白质/热量是否有益尚存争议。此外，食物质量也可能影响老年人衰弱进展，传统的地中海饮食可以降低老年人衰弱风险。

“指南”建议8：健康从业者可为衰弱病人提供营养/蛋白质与体育锻炼相结合的方案。此建议为弱推荐，低级证据。科学的营养干预对提高体育锻炼效果有一定益处，营养干预与体育锻炼相结合在改善衰弱/衰弱前期老年人体弱、步态速度、握力和身体活动方面具有意义。

1.2.6 衰弱病人口腔健康 “指南”建议9：衰弱老年人需注意口腔健康。该建议为专家共识，暂无数据支持，无法判定其证据级别。老年人容易出现牙齿数量减少、咬合力降低/咀嚼能力下降、口干等问题，这些问题会使老年人衰弱的发生风险增加。故应向老年人介绍口腔健康的重要性，注重将口腔健康和假牙卫生作为常规医疗指导内容。

1.2.7 衰弱病人的药物干预 “指南”建议10：药物治疗不推荐用做衰弱治疗。该建议为专家共识，证据级别极低。药物治疗衰弱的有效性尚不清楚，目前还无法评估药物治疗衰弱的益处是否超过其不良后果风险。尽管一些研究中，以药理学为基础的治疗策略可能会适时帮助有合并症的老年衰弱病人，但欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）都不认为衰弱是药物批准的可接受条件。

1.2.8 衰弱病人的其他治疗方法 ①维生素D 疗法（来自“指南”建议11，为专家共识，极低级证据）：流行病学研究显示，衰弱与较低的维生素D 水平有关，维生素D 的剂量可能与预防跌倒有关，但补充维生素D 是否能减轻老年人衰弱尚无充足证据予以证明。故除非存在维生素D 缺乏症，否则不建议采用系统的补充维生素D 的方式治疗衰弱。②认知疗法或问题解决疗法（来自于“指南”建议12，为专家共识，极低级证据）：研究证明，认知疗法/问题解决疗法可以改善步态、步行速度、膝关节力量疲劳程度及腿部伸展能力，但其结果缺乏大样本实证研究，且其效果远低于体育锻炼结合营养干预的效果。目前的证据不足以充分评价认知疗法或问题解决疗法的有效性，故其尚未被系统地推荐为衰弱治疗手段。③激素疗法（来自“指南”建议13，为专家共识，极低级证据）：目前仅有1 项小样本随机对照试验研究了激素疗法对衰弱的影响，该研究表明，脱氢表雄酮/阿他美坦治疗无法改善老年男性的衰弱状况。“指南”不推荐使用激素治疗衰弱。④社会支持疗法（来自“指南”建议14，为强推荐，极低级证据）：社会孤立是老年人衰弱发展的主要危险因素，“指南”推荐应根据衰弱病人的需求向其提供社会支持，满足其护理需求，并鼓励其遵守综合管理计划。尤其是对有认知缺陷的病人更应加大社会支持力度。⑤居家训练（“指南”建议15，为弱推荐，极低级证据）：可由训练有素的保健专业人员/志愿者为衰弱老年人提供家庭训练。

2 国际临床实践指南对我国衰弱老年人识别及管理的启示

2.1 明确衰弱识别流程是推进健康老龄化发展的根本前提 国家统计局最新数据显示：我国老年人口已突破2.49 亿，占总人口的17.9%，预计2050 年将超过4亿，老龄化人口系数为30%以上[8]。衰弱作为一种特定发生在老年人群的综合征，严重影响着老年人的健康[9]。面对基数巨大的老年人群，首先应开展衰弱筛查工作，采用快速、有效的筛查工具将处于衰弱/衰弱前期的老年人与健康的老年人鉴别开来，再对筛查为阳性的病人进行精细化的临床评估，进而准确实施相应的干预策略。这一方面可以节省大量的人力、物力和财力，体现人力资源的合理分配，减轻政府用于支付老年人医疗保健费用的负担，另一方面也可以推进国家健康老龄化的发展。国内学者进行衰弱管理时常忽略筛查工作，直接进行评估，不但费时费力，也会遗漏掉部分衰弱病人。

2.2 合理使用衰弱识别工具是制定科学管理策略的坚实基础 国外的衰弱识别工具发展已较为成熟，其主要由衰弱表型和衰弱指数（Frailty Index,FI）2 种模型衍生而来，应用较多的量表有EFS、衰弱表型、CFS、FI、Tilburg 衰 弱 评 估 量 表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）、格罗宁根衰弱指标（Groningen Frailty Indicator，GFI）、衰弱量表（Frail Scale，FS）等。目前国内使用的衰弱评估工具常由国外量表汉化而来。

2.2.1 正确区分筛查工具及评估工具 《老年病人衰弱评估与干预中国专家共识》[10]指出，筛查工具要求简洁、敏感性高，如日本学者Shinkai 等[11]编制了仅包含15 个条目的衰弱筛查问卷，每个条目均为2 个选项，简单易答；任青卓[9]采用网络版共享型衰弱筛查工具（Survey of Health,Ageing and Retirement in Europe Frailty Instrument,SHARE-FI）筛查社区老年人衰弱状况，问卷包括乏力、胃口、虚弱、步行困难、体力劳动少5 个方面。评估工具要求准确度高、实用性强、有合理的生物学理论支持、能够准确识别衰弱状态及准确预测老年人对治疗的反应和临床负性事件的发生[10]。《国际临床实践“指南”：身体衰弱的识别和管理》推荐的筛查工具有CFS、Frail 量表、EFS；评估工具为Fried 衰弱表型。

2.2.2 量表的跨文化调适与编制 老年病人衰弱评估与干预中国专家共识呼吁国内学者编制适合国内老年人的衰弱评估量表[10]。我国学者今后对衰弱量表的研究方向可为对“指南”中推荐的CFS、Frail 量表、EFS、Fried 衰弱表型进行跨文化调适，并进行大样本的实证研究，形成适合筛查和评估我国老年人衰弱的量表。学者也可根据中国老年人特点并结合国外量表编制适合我国老年人的衰弱筛查及评估量表，杨丽峰等[12]从生理、心理、社会和环境4 个方面着手编制了老年人衰弱评估量表，但尚未进行大样本量的实证检验。

2.2.3 构建科学的衰弱管理策略是发展卫生事业的有力保障 我国老年人多以居家方式养老，衰弱管理策略的制定及实施需要政府部门、基层医疗机构、社区及家属的支持。地方政府公共卫生部门相关领导积极动员基层医疗机构、协调上级医务人员开展培训、提供资金等；基层医疗机构需要进行衰弱相关继续教育培训，以提高医务人员自身水平，更好地开展衰弱相关健康教育活动；社区与家属创造支持性环境，改变社区老年人及其家属的错误认知，增强家属对老年人的支持与陪伴。三者相互协调，相互促进，共同保证衰弱管理策略的持续性与可执行性。

2.2.3.1 宣传“预防为主”理念，降低衰老危险因素“预防为主”理念主要针对非衰弱老年人，为非衰弱期老年人制定以预防为主的健康教育计划，内容主要为两方面：①衰弱的危险因素及衰弱带来的危害；②指导老年人养成健康生活方式，如体育锻炼、科学饮食、积极参加社会活动等。以健康教育的形式向老年人及家属讲解相关知识，逐渐改善其对衰弱的认知，从而降低衰弱危险因素对人体的影响，有效阻止或延缓衰弱发生。

2.2.3.2 制定科学衰弱管理方案，延缓衰弱进展 衰弱管理主要针对衰弱期和衰弱前期老年人。在开展系统的衰弱干预前，首先排除因多重用药、肌肉减少症、体重减轻/营养不良、抑郁、贫血、低血压、甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、听力及视力障碍等引起的衰弱，若存在上述疾病应积极治疗。为减少由衰弱引发的多种不良结局，提升老年人生活质量，制定合理、全面、系统的科学管理方案，可从以下方面着手：①体育锻炼。体育锻炼被认为是预防和治疗衰弱最可行的方法，多形式、渐进式、抗阻力团体训练被证明对减轻病人衰弱有效。国内研究者有对住院衰弱病人实施集肌力训练、有氧训练、平衡训练为一体的运动方式，取得了较好效果[13]；奥塔戈运动对改善养老机构老年人的衰弱状况效果明显[14]。②营养干预。营养管理（“指南”推荐传统的地中海饮食）与体育锻炼相结合更有利于衰弱病人的体能恢复。国内一项Meta 分析研究显示[15]，运动联合营养支持可以逆转衰弱状态，改善躯体功能。③口腔健康管理。医护人员应定期向衰弱老年人宣教口腔健康的重要性、督促定期体检、指导如何保持口腔健康、讲解义齿的使用与管理等。④药物及其他治疗方法：目前不推荐使用维生素D 及激素等药物疗法，而应更多地了解老年人社会需求，鼓励家属及医务人员等给予病人帮助、支持。

3 小结

国外衰弱病人的识别及管理已相对成熟，可为优化我国老年衰弱病人的管理提供参考。借鉴《国际临床实践指南：身体衰弱的识别和管理》，衰弱的识别及管理团队应为一支包括老年病学医生、康复医生、健康管理师、营养师、药师、心理治疗师、护士等的多学科诊疗团队。衰弱病人的识别主要从明确衰弱识别流程、合理使用衰弱识别工具两方面入手；应向非衰弱老年人宣传“预防为主”理念，减少衰弱危险因素，为衰弱期和衰弱前期的老年人制定科学的衰弱管理方案，延缓其衰弱进程，进而提升老年人生活质量，推进健康老龄化发展。