何立人诊治血脂代谢紊乱经验*

上海市中医文献馆(上海,0000) 徐燎宇 周 苗 指 导 何立人

脂质代谢紊乱是指先天性或获得性因素造成的血液及其他组织器官中脂质及其代谢产物质和量的异常。脂质的代谢包括脂类在小肠内消化、吸收，由淋巴系统进入血循环，经肝脏转化，储存于脂肪组织，需要时被组织利用。脂质代谢受遗传、神经体液、激素、酶以及肝脏等组织器官的调节。当这些因素有异常时，可造成脂代谢紊乱和有关器官的病理生理变化，如高脂蛋白血症、脂质贮积病及其造成的临床综合征、肥胖症、酮症酸中毒、脂肪肝和新生儿硬肿症等。

血脂是血液中脂质成分的总称。所谓脂质，指的是一大类中性的、不溶解于水而溶于有机溶剂的有机化合物，其中最常见的有胆固醇、甘油三酯和磷脂等。血脂代谢紊乱主要是指血液中胆固醇和甘油三酯代谢紊乱，与高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的异常降低和升高有密切联系。

血浊与血脂代谢紊乱

中医认为，血的生成是以水谷精微和精髓为主要物质基础，在脾胃、心肺、肝肾等脏腑的共同作用下完成的。水谷精微是化生血液的主要物质基础。营气和津液是生成血液的主要成分。“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤是为血”“夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化，以生长肌肉、皮毛者也”。肾中所藏之精也是化生血液的基本物质。“血即精之属也”“肾为水脏，主藏精而化血”“肾藏精，精者，血之所成也”。血的质量和运行正常则能发挥沟通内外、营养周身的作用，反之，将造成各种病理现象。中医不仅对血行失常多有论述，如血行脉外、血瘀瘀血、气不运(行)血等，而且关于血的质量方面，何师认为研究资料也十分丰富，部分内容与现代医学所称的血脂代谢紊乱、血脂异常十分相近。何师根据《内经》中有关条文，指出血浊与血脂代谢紊乱、血脂异常尤为相关。

《灵枢·通天》载：“太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩。”《灵枢·逆顺肥瘦》载：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”文中所言血浊指血液浑浊而失其清纯或由此导致的运行混乱而失其流利。血浊责之于生成血液的营气、津液发生了变化，失其正常特性，或内生之邪留滞血中，从而导致血的异常状态。血浊与高脂血症、动脉粥样硬化等疾病的发生有关。

古代医家对血浊的认识不断深化，谓其与痰瘀形成有关。《灵枢·逆顺肥瘦》载：“血浊气涩，疾泻之，则经可通也。”《医经原旨》载：“血浊不清而卫气涩滞也。”血浊可致气涩，气行则血行，气涩则血涩成瘀。《格致余论·涩脉论》载：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻塞，不能自行。”《景岳全书》载：“津液者血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气浊，则凝聚为痰。”可见，血浊为痰瘀之渐，是痰瘀形成过程中的重要一环。

血浊是心系疾病发生的关键

现代医学认识到血脂代谢紊乱与高血压、冠心病、高脂血症、动脉粥样硬化等心脑血管疾病关系密切。中医所述如怔忡、不寐、心悸、胸痹及眩晕等病症与血脂代谢紊乱均关系密切。何师认为，血浊是痰瘀的前驱状态，血浊进一步发展可成血淖，甚至出现血泣之象。血浊即为血液中有害脂质过多堆积，血浊可导致血的运行缓慢不畅，并可损伤脉道，产生斑块、血栓等有形之邪而成脉痹，导致心血管疾病的发生。血浊日久又可变生毒邪，《证治汇补》载：“湿热郁于内而不散，风邪客于外而不行，内外怫热，久之则血浊气乱，淫气与卫气相干，不得施化，气不得施，血为之聚，血聚则肌肉败烂。”何师进一步指出，浊、痰、瘀、毒可相互转化，并胶着于脉，内扰于心神，发为迁延不愈之心系疾患。因此，血浊是形成痰瘀的重要病理环节，是诸多心系疾病发生发展的关键因素[1]。

化浊法调治血脂代谢紊乱

何师主张，对于血脂代谢紊乱的干预调节，应采用化浊清血法循序渐进地予以调治，具体方法当结合不同临床表现而有所侧重，辨证实施。

1.利湿泄浊

《灵枢·逆顺肥瘦》载：“血浊气涩，疾泻之，则经可通也。”血浊乃为实邪，实则去之，治当以泻(泄)法。泄分缓峻，痰浊瘀毒常胶着难解，唯宜利湿泄浊，缓缓疏通，循序渐进，方可收功。若用峻下法，容易导致正气受损，浊邪反不易去。湿性重浊而黏滞，湿邪为患，浸淫三焦，弥漫内外，在血为浊，津液运化失常，人体代谢受阻，渐至郁积而内生诸邪为患。临床常用利水渗湿药健脾助运、淡渗利湿，使湿浊从小便而走。常用药有茯苓、猪苓、薏苡仁、扁豆、芡实、白术、苍术、荷叶、荷梗、陈皮等。

2.化痰降浊

湿浊、血浊久则聚为痰浊，此即景岳先生所谓的“血浊气浊，则凝聚为痰”，痰浊为患治以化痰降浊。何师常用温胆汤化裁，配以苦参、荷叶、茶树根等具有降脂功效的化痰降浊之品。古代医家一般认为痰之形成与肺脾肾三脏关系密切。《证治汇补·痰证》载：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”王节斋云：“痰之本，肾也。”《景岳全书》载：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”脾主运化，若脾失健运，则水湿停聚于肺，聚而成痰。何师认为化痰降浊应综合考虑肺脾肾三脏的功能，兼顾用药才能有助于化痰。

3.温以化浊

痰饮湿浊多属阴邪，是由于水液运化输布失常，黏滞停积于体内脏腑组织而成。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”揭示了人体水液正常输布与代谢的过程。其中，肺通调水道，脾主运化津液，肾为水脏主气化，整体调节水液代谢。若机体阳气不足，则肺失通调，脾不运化，肾无气化，可致水液代谢输布失常而成痰饮湿浊为患。故《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。何师认为温性药物可温振阳气而化痰饮血浊，同时，通过温化水液，可防止痰浊生成。临床上重视温补脾肾之阳气，强调补而不燥，认为血浊痰饮之人，本有津液亏损，若温燥太过，势必伤及阴血，故当以温药和之，也即“少火生气”之意。

4.行气消浊

气能行津，津液由脾胃运化后，经过脾、肺、肾、三焦等脏腑之气的推动，输布到全身各处，又通过肺、大肠、肾、膀胱等脏腑之气的推动和气化，将机体利用后的剩余水分和代谢废物，转化为汗、尿等排出体外，维持正常津液代谢。气虚或气滞可致“气不化水”或“气不行水”，引起津液运化输布等环节障碍，导致水湿停聚，痰浊内生。《济生方·痰饮论治》云:“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”故何师认为治疗痰浊之患以通调气机为贵，临床常用黄芪、党参、茯苓、陈皮健脾益气，配豆蔻、砂仁、佛手、木香等行气之品。如见肝气不畅者，则以柴胡疏肝散加减，配以青皮、郁金、八月札、佛手花、厚朴花、玫瑰花等理气开郁。

5.活血祛浊

血浊日久，可发展为血泣(血瘀)。《素问·生气通天论》载：“膏粱之变，足生大疔。”《素问·五脏生成论》载：“是故多食咸，脉凝泣而变色。”饮食偏盛，恣食厚味，血浊内生，日久损伤血脉，影响血行。《医经原旨》载：“血浊不清而卫气涩滞也。”血浊可致气涩，气涩则血凝泣不通。何师认为治疗血浊应考虑脉道是否通利，气血运行是否通畅。保持气血通畅，脉道通利状态既有助于纾解血浊，又可未病先防，防止血浊进一步发展可能产生的病变。何师常用生山楂、郁金、虎杖、蒲黄、姜黄、三七花、皂角刺等活血药以降脂祛浊，辅以行气药物，气行则血行，临床证见瘀血阻滞则予活血化瘀之血府逐瘀汤加减。应用活血化瘀药物的注意点，一是尽可能选用和缓之剂，二是谨防太过，太过则有耗血动血之虞，故当“衰其大半而止”。

6.扶正清浊

《景岳全书》云：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，而灌溉一身。”描述了血生成运化与不同脏腑的关系。血浊的基本病机是由于人体正气虚衰，脏腑气化功能失调，医家谓之“气虚浊留”[2]。何师在治疗时，注重五脏同调，尤以调补脾肾、培土固本为要。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，藏精气，精血同源，相互转化。何师临证时以健脾为本，配合补益肾气，使脾气健旺，肾精充足，血浊无以生。健脾以六君子汤化裁，补肾则投二仙汤加减，仙灵脾、巴戟天、女贞子、枸杞子等温阳益阴、补而不腻。

验案分析

徐某，女，53岁。患者主诉脂肪肝发现1月。刻诊见右胁下胀闷不舒，口干口苦，吞酸，咽微痛，夜寐不安，眠短早醒，腰酸肢软，时觉燥热，脉滑小弦，舌淡苔薄腻。B超检查示有脂肪肝，查血胆固醇7.46mmol/L，甘油三酯5.8mmol/L，低密度脂蛋白3.84mmol/L。有高血压史，多发结石。西医诊断为脂肪肝、高血压、高脂血症，中医诊断为肝痞、血浊。治以补肾健脾、活血祛浊，处方：炒苍术9g，陈皮9g，茯神18g，大豆卷9g，干荷叶15g，仙茅6g，仙灵脾6g，炒知母9g，炒黄柏9g，虎杖15g，生地9g，熟地9g，炒当归9g，炒川芎9g，景天三七15g，片姜黄6g，炒续断9g，白果仁6g，生栀子9g，百合9g，合欢米9g，威灵仙6g，炒黄连3g，制吴茱萸3g，肉桂2g，木蝴蝶3g，石斛9g，太子参15g，柏子仁12g，炒酸枣仁12g，灵芝草9g，桑寄生12g，盐杜仲12g，生蒲黄9g(包)，14剂。

二诊时，患者口干口苦有减，胁下闷胀感有所缓解，燥热减轻，不寐之症未有好转，微恶风寒，头项胀，脉滑小弦，舌淡苔薄。于前方加藿香9g，防风9g，葛根9g，桂枝3g，14剂。

三诊时，诸症继续缓解，夜寐渐安，风寒外袭之症已除，右胁时胀，较前次数及程度均减，脉滑小弦，苔薄。于前方减藿香、防风、桂枝、肉桂、木蝴蝶，加疏肝理气之柴胡6g，炒白芍9g，八月札6g。前后凡经6月，予补肾健脾、疏肝理气、活血祛浊剂加减调治，右胁下胀闷不舒已释，其余诸症亦明显减轻，胆固醇、甘油三酯降至正常范围，血压趋于稳定。

按：该案患者因脂肪肝发现1月就诊，右胁下胀闷不舒，口干口苦，血脂偏高，主病当属中医之肝痞、血浊。伴见吞酸，咽痛，夜寐不安，眠短早醒，腰酸肢软，时觉燥热，参以患者年龄，肝肾不足、肝脾不调之证也见。脉滑小弦，舌淡苔薄腻。综合脉症分析，该例与湿浊阻滞、血脉不畅、脾肾不足、肝胃不和有关。何师认为此案以血浊、肝痞为主，故治当祛浊活血为主，兼顾补益脾肾、调肝和胃。药用炒苍术、陈皮、茯神、大豆卷、干荷叶、白果仁、威灵仙、虎杖、炒当归、炒川芎、景天三七、片姜黄、生蒲黄活血祛浊，炒苍术、陈皮、茯神、太子参、仙茅、仙灵脾、肉桂、炒知母、黄柏、生地、熟地、炒续断、桑寄生、盐杜仲补肾健脾，柴胡、白芍、八月札、炒黄连、制吴茱萸调肝和胃，柏子仁、炒酸枣仁、灵芝草、生栀子、百合、合欢米等清心安神。此方用药，体现何师治疗血脂代谢紊乱时抓住主要矛盾，以化浊为大法的临证思路，同时兼顾主次平衡，疗效明显。