运用“温肾涤痰、通络启闭”法治疗痰湿型闭经*

上海市浦东新区高行社区卫生服务中心(上海，20037) 金春泉 刘 睿 杨悦娅 姜晓兰

闭经是妇科疾病中常见的疾病或症状，是世界性关注的疑难病证[1]，主要表现为持续性月经停闭，根据发病原因可分为原发性闭经和继发性闭经。临床观察发现，近年来闭经的发病率有增高趋势，且继发性闭经的发病年龄有年轻化趋势。随着当代生活水平的提高和生活方式的改变，许多女性过多摄入肥甘厚味之品，同时劳逸失节，从而损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，脂膏痰湿瘀阻冲任经络，胞脉闭塞而致月事不下。

杨悦娅主任医师自拟“培本通经方”治疗闭经，对其疗效进行观察总结，结果提示，该方对肝肾不足及气滞血瘀型闭经收效满意，对痰湿内阻与阳虚血寒型疗效较前者稍逊[2]，这也印证了中医“痰湿之邪，其性黏滞，难于速祛”的理论。由此，杨师在多年临证实践中又提出运用“温肾豁痰、通络启闭”法治疗痰湿型闭经，获得良好疗效。

对痰湿型经闭的认识

闭经是妇科常见病，痰湿型闭经在临床多表现为肥胖性闭经或出现多囊卵巢综合征的闭经，属难治病之一[3-4]，目前在世界范围内发病率都有逐年增高的趋势。现代医学认为，肥胖性闭经属继发性闭经，除与性腺激素、糖皮质激素、胰岛素等内分泌激素有关外，还与下丘脑功能紊乱有关[5]。

《丹溪心法》认为，“积痰下注于胞门，闭塞不行”“躯脂满盛经闭”是肥胖性闭经的主要原因。后世医家对此也有论述。如《女科切要》认为：“肥白妇女经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”关于痰湿的产生，《素问·评热病论》中记载，“有病肾风者……目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来”，已经初步意识到脏腑功能失调是导致机体水液代谢障碍的原因之一。金元时期的医家对痰湿的产生和脏腑功能失调的关系论述得更为精湛。朱丹溪在《金匮钩玄》中说：“经不行者，非无血也，为痰所凝而不行也。”“肥胖饮食过度之人，而经水不调者，乃是湿痰，宜苍术、半夏……当归。”“肥胜妇人不能孕育者，以其身中脂膜闭塞子宫，而致经事不能行，可用导痰汤之类。”认为肥胖妇人的痰湿体质与闭经有着密切的联系。明代医家陈文昭在《陈素庵妇科补解·调经门》中云：“经水不通有痰滞方论：经水不通有属积痰者。大率脾气虚，土不能制水，水谷不能化精，生痰不生血。痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝。”他认为因痰湿内阻，壅滞冲任，胞脉闭塞，血海凝滞，故经水不行，并且提出脾气虚弱致水液运化失司，水谷精微不能正常化生血液，反而炼液成痰，阻滞胞脉，导致月事不下。

对痰湿型闭经，必先除其湿，祛其痰，通其络道，方能达行经启闭之效。痰湿的形成与肺、脾、肾功能失调有关。肺为水之上源，具有通调水道的作用，通过宣发和肃降的运动对体内津液的输布、运行、排泄进行调节和疏通，维持津液动态的平衡，如果肺失宣降则通调水道功能失司，水液不行，聚而成痰，流注于胞脉则经水不行。脾为后天之本，气血生化之源，主运化水液，有防止水液在体内停滞的作用，如若脾运化功能失常，水液无法布散而停滞体内，聚而成痰，痰阻胞宫，月事无以下。肾阳是肾气中具有温煦、激发作用的部分, 推动脏腑形体官窍发挥其生理机能。肾阳能促进气的产生，推动有形之体化为无形之气，使血液、津液的运行、输布、排泄得以正常进行。肾阳对水液有蒸腾气化的作用，当水液通过肾脏时，肾阳将水液中的大部分有用的成分重新回输至全身，让代谢产生的废液向下注入膀胱排出体外。肾主生殖，是促进机体生长发育的重要因素，肾阳足则生长发育正常，反之则会出现发育迟缓，古代医家称肾阳为“元阳”“真阳”，以太阳比喻肾阳，足以说明肾阳在人体生理功能中的重要地位。若肾阳不足，全身新陈代谢缓慢，脏腑经络形体诸窍的生理功能均下降，津液运行减慢，聚而生痰，下流于胞脉，闭而不通。肾为水之下源，为主水之脏，司水之开合，为胃之关，《景岳全书·痰饮》言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在于脾，而痰之本无不在于肾。”可见痰湿形成其本为肾阳不足，脾胃失其温煦，肾不能蒸津，脾胃不能行津，故致体内水液停留，久之聚湿为痰，痰湿内阻，气血运行不畅，形成瘀血，痰湿瘀这些病理产物闭阻胞脉血络，壅塞冲任而致闭经。故治疗关键当以补脾肾、祛痰湿、化瘀滞为主。仲景言：“病痰饮者，当以温药和之。”痰饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，所以在治疗痰湿型闭经中，除了要注意杜绝生湿之源头外，对已成之痰湿之邪，要顾护肾之元阳，注重温肾化痰。具体治则治法是从温化、涤除、疏利着手，以通利胞脉，资盈血海，启行经水。

笔者在临床采用杨师之“温肾涤痰、通络启闭”法对痰湿型闭经进行治疗，收获良好疗效。

“温肾涤痰、通络启闭”法的运用

“温肾涤痰、通络启闭”法是杨悦娅主任医师在多年的临床实践中提炼出来的针对痰湿型闭经的治疗大法。其基本组方用药为：菟丝子、杜仲、仙茅、桂枝、茯苓、半夏、泽泻、胆南星。笔者在临床用之治疗以肥胖性闭经和多囊卵巢综合征的闭经为代表的痰湿型闭经，收效显著。

杨师认为，善承师者，应师其法而不泥其方。近代医家许润三认为闭经以肾虚失于主导作用为常见[6]。罗元恺等认为闭经虽有虚证，而又以虚中夹实为最多见[7]。在临床实践中，要注意痰湿型闭经的虚实之辨，组方用药有所侧重。偏于肾阳虚者，多以温肾暖宫之药为君，豁痰通络之品为辅，以达温通温化之功。肾阳得复，则能蒸腾气化水液，有助于水湿痰饮的温化涤除。常用温阳药为仙灵脾、仙茅、巴戟天、菟丝子、紫石英等。豁痰之品为铁刺苓、半夏、胆南星、苍术、陈皮等。活血通络之品为香附、桃仁、鸡血藤等。偏精血不足者，以滋养肝肾之药为君，温化痰湿通络之品为辅,以达滋养温通、精溢胞宫之功。常用药为当归、生地黄、熟地黄、女贞子、枸杞子、桑椹子等。温化痰湿通络用半夏、胆南星、泽泻、茯苓、丹参、郁金、枳壳、八月札等。可加一二味温肾阳之品，以期“阳中求阴”。若是痰壅湿盛，气血瘀滞，偏以痰实之候，则当先祛其实，后治其虚。豁痰化湿、理气通络为先，常用苍术、半夏、胆南星、石菖蒲、茯苓、砂仁、荜菝、大腹皮、厚朴、香附、陈皮、川芎、当归、路路通等。

肥胖性闭经属痰湿型闭经的范畴，舌苔多为腻苔。观其舌苔可知痰湿之轻重、证候之寒热，对辨证甚为重要。薄腻者，痰湿轻也；厚腻者，痰湿重也；白腻者，寒湿也；黄腻者，湿热也。治疗时可结合舌苔灵活施以温化、清利之法，并权衡除湿涤痰用药之轻重主次。

验案举例

张某某，女，20岁。初诊日期：2019年8月28日。主诉：月经后期5年。现病史：15岁初潮即月经周期延后居多，常二三月一行，最长五个月方行，且需服用黄体酮方行经。末次月经(LMP)：8月16日，量偏少，伴经行腹痛，夹暗红血块，3天净。前次月经(PMP)：6月中旬，伴痛经，血块较多。平素白带较多，色偏黄，伴外阴瘙痒。刻下：面部痤疮新发，以额头及唇部周围明显，中上腹不适，大便溏薄，每日一次，夜寐尚可，舌质淡红，苔薄白腻，脉沉滑。辅助检查：8月7日外院B超检查示：子宫大小45×42×32 mm，内膜厚11 mm，左卵巢(LOV)大小31×21mm，右卵巢(ROV)大小27×17mm，双侧卵巢内均见多于20枚直径在6～8mm之间的小卵泡。盆腔游离无回声直径13mm。7月24日性激素六项检查示：卵泡刺激素(FSH)6.62IU/L，黄体生成素(LH)16.79 IU/L，LH/FSH>2.5，雌二醇(E2)348nmol/L，泌乳素(PRL)232.51Ug/L，睾酮(T)2.4nmol/L，孕激素(P)1.3Ug/L。辨证分析：患者痰湿内盛，水湿不化，脾失健运，然肾阳不足，火不生土，水湿难蒸腾气化是为病本。聚湿为痰，痹阻阳气，故体重困倦。津液不能气化上承，口干痰黏不思饮。湿浊下干肠腑而大便溏稀不调。水液不布，湿聚痰盛，瘀滞气血，壅塞冲任，胞络瘀阻，则经闭不行。证属脾肾不足，痰湿壅盛，胞络瘀阻，治法拟温肾豁痰、通络启闭。方以温化痰湿为主，化瘀通络为辅。药用：当归9g，川芎6g，铁刺苓15g，泽泻9g，胆南星15g，生地20g，薏苡仁20g，扁豆衣15g，白鲜皮20g，炒白术15g，黑豆衣15g，半夏9g。初诊7天后，患者面部痤疮发势减缓，大便已实，带下改善，咽中有痰，胃舒不痛，胃纳尚可，舌微红，苔薄白，脉细弦。守原方加菟丝子15g，凌霄花15g。三诊时前症均改善，带下已减少。经期已届未潮，胃舒，纳可，大便通畅，舌微红，苔根腻，脉滑。月经将至，加重通络调经以期月经而至。方用当归9g，红花6g，益母草20g，川芎6g，川牛膝20g，路路通9g，香附9g，陈皮6g，泽兰9g，凌霄花15g，月季花9g，女贞子15g，薏苡仁20g，白鲜皮15g，扁豆衣15g，黑豆衣15g。四诊时月经于9月22日已行，7天净，量增多，腹痛缓解。刻下：带下不多，无异味。纳可，二便通畅。舌质微红，苔薄白，脉细弦。此时仍以温肾涤痰、通络启闭大法治疗。当归9g，川芎6g，铁刺苓15g，泽泻9g，胆南星15g，生地20g，薏苡仁20g，扁豆衣15g，白鲜皮20g，炒白术15g，黑豆衣15g，半夏9g，凌霄花15g，菟丝子15g，党参15g，砂仁6g。五诊时月经已按时能下，于月经第五天行B超检查示：子宫大小38×28×39mm，内膜厚4mm，LOV大小35×19mm，ROV大小29×18mm，未见小卵泡。故仍守法治疗，随访多时月经均能按时而来。

按：本患者从月经初潮起即出现周期延后，从实验室检查中发现LH升高，LH/FSH>2.5，且T增高，结合病史和体征从现代医学角度考虑为多囊卵巢综合征，属于中医闭经范畴，为原发性闭经。中医认为该病多与痰湿有关，痰湿这一病理产物与肺脾肾功能失调密切相关，津液不能正常运化，不能蒸腾气化发挥生理效应，则聚集为湿为痰，外充形体则肥胖，内壅胞脉阻滞气血则闭经。其病位在冲任，病因在脾肾，病机以痰湿挟瘀为主，痰瘀互阻，脂浊凝积，壅塞胞脉而致闭经。初诊方中以半夏、泽泻、铁刺苓、胆南星化湿泄浊、清热豁痰，为君药。当归、川芎、生地养血调经，为臣药，取四物汤补血调血之意，《医方新解》曰:“四物汤其调经作用明显……故不仅是调经要方, 而且是妇科良方。”薏苡仁、扁豆衣、白鲜皮、炒白术、黑豆衣等健脾化湿助运，使脾胃运化正常，输布有道，为佐药。诸药同用，攻补兼施，使脾运湿化，气血流行通畅，达到调养冲任的作用。在治疗过程中，根据月经周期和气血阴阳变化随症加减，始终以豁痰化湿为主。正值月经来潮时加重活血通络药如益母草、红花、牛膝、路路通等用量，以期月经来潮；月经干净后重用养血补肾填精之品如女贞子、菟丝子、制黄精等，并以皂角刺消肿托毒、助力排卵。经过4个月的治疗，患者月经周期基本能如期而至。由此可见，在痰湿型闭经的治疗中，从培肾元、温脾土、豁痰化湿入手，同时祛瘀活血、疏理阻滞之脉络，使痰瘀渐消，脉络气血通畅而冲任得以充盈，从而经水按时而至。