血府逐瘀汤在神经系统疾病中的临床应用*

汪亚群 陈永灿 孙 迪 张丽河

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

血府逐瘀汤是王清任《医林改错》中的名方，原书主治：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热，瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”本方具有活血化瘀，行气止痛之功效，一般被用于各类胸中血府血瘀证的治疗。现代医家应用此方治愈很多疑难疾病，证明该方确有重要的实用价值，是前人留给我们极为宝贵的遗产。笔者以为该方证的关键是气滞血瘀，如果敲击右胁牵引剑突下疼痛，那更是该方证应用的明证。笔者应用血府逐瘀汤加减治疗各类神经系统相关疾病中取得了一定的疗效，现选四则医案与同道交流。

1 不寐案（睡眠障碍）

张某，女，49岁。2019年3月25日初诊。主诉：失眠1月。病史：失眠1月，因为担心家里出事后出现躺到床上即感思维活跃，无需睡眠，起来又觉脑袋昏沉，不睡不行，患者乏力烦躁，曾在当地神经内科就诊，予服用黛力新，有改善，但数天后服药无效，又出现上述症状。刻下：患者面色晦黯，精神不足，舌淡红、边齿痕、苔薄白润，脉软无力。处方：生黄芪30g，肉桂3g，党参25g，炒白术、茯苓、生地黄、炒白芍、当归、郁金各12g，川芎、炙甘草、陈皮各6g，丹参15g。14剂。二诊：患者失眠明显改善，每晚能睡5～6小时，但是3天前因与人发生争执后，又出现失眠症状，患者表情略显焦虑，舌红、边齿痕、苔薄白润，脉弦略涩。处方：柴胡、枳壳各9g，红花3g，炙甘草、桃仁、川芎、桔梗各6g，丹参15g，川牛膝、白芍、生地黄、当归、郁金、合欢皮各12g。14剂。三诊：患者诸症皆有改善，再予守方治疗1月。电话回访患者诸恙已却，已能入睡。

按：目前失眠的患者比较多，西医认为与抑郁焦虑有关，一般会给患者服用抗抑郁焦虑的药物，但是患者往往很难停药，而且这些药物副作用大，会出现其它不适。而中医学以“天人合一”理论认识人体“入夜则寐，入昼则寤”的睡眠与觉醒现象，认为此乃人体适应自然界阴阳消长规律（即昼夜节律）的一种自我调节的生理功能表现。这个规律不能违背，顺之则生，逆之则害，疾病丛生。中医学认为，失眠和患者的心肝火旺、心脾两虚或者痰热内蕴等相关，用中药治疗失眠大多有效，也无副作用。该患者年近更年期，气血已然不足，一诊时予十全大补汤补其气血，患者自觉有效，后患者3天前因与人发生争执，表情略显焦虑，考虑气滞血瘀是致病原因，予血府逐瘀汤合丹参郁金饮理气机、化瘀血有效。而且王清任在《医林改错》中明确指出：夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。另，丹参、郁金、合欢皮活血理气安神。

2 头痛、胸痛案（脑外伤、血气胸术后）

林某，男，49岁。2019年1月20日初诊。主诉：头痛、胸痛半年。病史：该患者半年前采摘山核桃从高处跌落，致脑出血、血气胸，手术后出现头痛、胸痛半年，部位在左侧颞部，右侧胁肋部痛如针刺，服用止痛片，抗癫痫药，缓解不彻底，仍觉刺痛，并时有心悸，失眠多梦，急躁易怒，善叹息，面色苍白无华，唇黯，两目黯黑，舌质黯红、舌边有瘀斑、瘀点，右脉偏弦涩，左脉大缓重按无力。处方：柴胡、枳壳、红花、川楝子各9g，桃仁、生地黄、当归、赤芍、川牛膝、郁金各12g，全蝎、炙甘草、川芎、桔梗各6g，丹参20克。28剂。嘱：每剂用黄酒1斤煎药，煎取500ml，分2次服。

按：患者头痛是脑外伤术后引起，左侧颞部，痛如针刺，固定不移，为瘀血阻滞的表现。患者曾行血气胸手术，胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。血瘀头部、胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处；患者情绪为急躁易怒，善叹息，是为气机阻滞之象；面色苍白无华，表明其人气血不足；而唇黯，两目黯黑，舌质黯红，舌边有瘀斑、瘀点，均为体内瘀血阻滞的表现。瘀热扰心，则心悸怔忡，失眠多梦；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。治宜活血化瘀，兼以行气止痛。黄酒1斤煎药，可以增加药物的升散性，加强活血之力。

3 梅核气，半边不出汗案（腔隙性脑梗死）

王某，女，58岁。2018年12月8日初诊。主诉：咽中如有物梗，左半边不出汗3月。病史：患者常觉咽部不适，有痰难咯出，有时能咯出少量白粘痰，清晨起床时症状明显，平时也有咽部梗塞感，有时有胸闷。近3月来发现左半侧肢体不出汗，并有左侧肢体发麻不适，查痛温觉正常，右侧胁肋部叩击出现剑突下疼痛，腹肌较紧张，做头颅MR：右侧基底节区、半卵圆区腔隙性梗死灶。腹部B超未见异常。舌黯红、苔薄白腻、舌两边多唾沫、舌下静脉迂曲，脉弦略涩，不耐按。处方：柴胡、枳壳各9g，炙甘草、红花、桃仁、川芎、桔梗各6g，白芍、生地黄、当归、川牛膝、郁金、茯苓、姜半夏各12g，丹参、苏梗各15g，厚朴9g。14剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

按：半夏厚朴汤源自《金匮要略》，是主治咽喉部有异物感的专方。《金匮·妇人杂病脉证并治第二十二》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。所谓“炙脔”，是中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，咯之不出，吞之不下，古人称之为“梅核气”，女性尤其多见。患者常觉咽部不适，有痰难咯出，有时能咯出少量白粘痰，清晨起床时症状明显，平时也有咽部梗塞感，是典型的梅核气表现。而肢体左半边不出汗，与气机不畅，瘀血阻滞，痰气瘀互结有关，故采用血府逐瘀汤合半夏厚朴汤治疗有效。患者年已58岁，阴血不足基础上伴痰气瘀互结，方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行。桔梗并能载药上行，甘草调和诸药。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆。茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；苏梗芳香行气，理肺疏肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气。合而用之，使血活瘀化气行痰除，则诸症可愈。

4 郁证（脑梗死后抑郁）

丁某，男，72岁。2019年5月10日初诊。主诉：因脑梗死后致情绪低落1年。病史：患者1年前因脑梗死后出现情绪低落，喜叹息，容易疲乏，反应迟钝，注意力不集中，兴趣减少，夜寐欠安，多梦。于当地医院诊断为“脑梗死后抑郁症”，给予抗抑郁药物治疗，曾一度好转，后患者自行停用，不愿服用西药，要求服中药治疗，刻下见患者情绪低落、焦虑、记忆力差，喜叹息，口流涎，眠差梦多，前额疼痛。当敲击右胁时，牵引剑突下疼痛。既往有高血压病，高脂血症，甲状腺结节，前列腺增生病史。舌黯、边有瘀点、苔薄白腻，脉沉细涩。处方：柴胡、枳壳各9g，炙甘草、川芎、桔梗、桃仁各6g，红花3g，白芍、生地黄、当归、川牛膝、郁金、姜半夏各12g，茯苓、丹参各15g，地龙6g，党参25g，白术10g，生黄芪30g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：服上方患者自觉精神明显好转，睡眠好转，仍有头痛。容易疲乏。舌黯红、边瘀点减少、苔薄腻，脉沉细涩。上方去姜半夏，加桂枝6g。14剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

按：脑梗死后出现抑郁、焦虑等情绪障碍临床比较多见，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少为典型症状。脑梗死后抑郁，属脑卒中后常见的情感障碍类并发症，发病率约为20%～50%。中医学认为，该病是由肝气郁结、情志不舒和气滞血瘀而致，其病机为气滞、肝郁和血瘀，治以化瘀、解郁和理气为原则。而临床以气滞血瘀挟痰型多见，痰瘀闭阻脑络为主要病机。患者情绪低落、焦虑、记忆力差，喜叹息，口流涎，眠差梦多，前额疼痛，当敲击右胁时，牵引剑突下疼痛为血府瘀血之表现。血府逐瘀汤中的红花、桃仁能祛瘀活血，通络止痛；赤芍、地黄、当归、川芎和牛膝等宣痹止痛、活血化瘀；柴胡升达清阳、疏肝解郁；桔梗载药上行、开宣肺气；枳壳开胸行气、升降气机，使气行则血行；甘草调和诸药。合之，共奏活血祛瘀、理气解郁之功。

5 体会

神经系统相关疾病在临床中表现形式繁多，有抑郁、焦虑，有头痛、头晕，有失眠、癫痫发作等。但怪病多痰，怪病多瘀，痰瘀的形成主要和体内气血失调有关。《素问·调经论》言“血气不和，百病乃变化而生”，先贤认为久病多虚，久病多瘀，久病入络。故一旦气血失调，则百病遂生。而瘀血与痰浊、水饮、寒邪、热邪等病因相结合，作用于机体各脏腑经络，影响全身气血津液的运行，则会衍生出多种怪病，即“怪病多瘀”。活血化瘀法常用于临床各系统疾病的治疗。血府逐瘀汤主治血府、脉络中瘀血阻滞，体现了气血升降同调，补虚泻实并施，照顾到了气与血、血与脉、升与降、补与泻等诸多关系，善治遍身各处气滞血瘀之疾。故临床运用是方治疗神经系统相关疾病，疗效较为满意。