张大炯治疗骨折延缓愈合经验探要

胡文龙 张大炯

马鞍山市中医院 安徽 马鞍山 243000

骨折延缓愈合是骨折后常见并发症，影响患者身心健康。中医药治疗骨折历史源远流长，治疗骨折迟缓愈合也有诸多经验。张大炯主任医师从事骨科临床近30年，经验丰富，治疗骨折迟缓愈合善于脏腑辨证与气血辨证相结合，主张“五脏相关、固本培正、调治邪气、调神摄养”，强调辨证论治，标本兼顾，选方用药灵活，临床多有显效。现总结概述如下。

1 五脏相关，尤重脾胃

邓铁涛认为五行生克学说不能诠释五脏之间复杂关系，提出“五脏相关学说”，将人体以心、肝、脾、肺、肾为中心分成五大系统，生理上，五大系统之间存在着多维联系，相互协同制约，发挥不同的功能，维持机体正常活动；病理上，五脏系统相互影响，每一脏的病变都会影响其它四脏[1]。张主任受此学说影响，认为骨折延缓愈合与五脏均相关，虽骨为肾所主，但肾精气的充养有赖五脏，五脏功能正常则肾精自足，精足则骨长；另一方面，骨折同时无不损伤皮肉筋脉，而皮肉筋脉与肺、脾、肝、心密切相关；再者，骨折患者多因外伤会引起气血瘀阻，或气血不足等病变，而气血的补养调畅赖五脏相互协助。在五脏之中，张主任尤重中焦脾胃，一者脾胃乃后天之本，生化气血，对各脏腑器官均有滋养作用；二者脾胃升清降浊，为上下交通枢纽，气血畅达之关键；三者药物吸收赖之脾胃。对于骨折延缓愈合病人尤其应当重视脾胃，早期由于骨折及手术创伤，后期迟缓愈合缺乏运动及情志因素，多数患者会出现胃纳不佳，脘腹胀满等症，如忽略脾胃，施以大剂补肾、益气、活血等方药，多加重脾胃负担，影响食欲和药物吸收，药物也难获良效，故骨折延缓愈合病人应把调理脾胃功能放在首位。

2 固本培正，气血为先

《素问•刺法论》提出“正气存内，邪不可干”理论，强调了正气的重要性，对后世医家治疗疾病产生了深远影响。新安医派受“正气”理论影响，在临床上重视固本培元，形成了以汪机为首的固本培元派，即通过固护后天之本脾胃和培护先天之本真元，从而达到养正祛邪、治疗疾病目的[2]。张主任受“正气”理论和“固本培元”思想启发，认为人身之正气除“真元”外，气、血、津、液等物质均属其范畴，人体健康全赖气血津液精等正气的充足及调和，单单培护“真元”往往难以获效，而是提出“固本培正”的观点，即通过固护后天之本脾胃和培护调和气血津液精等正气，从而达到养正祛邪、治疗疾病目的。在正气中，张主任认为气血最为重要。《素问•调经论》云：“人之所有者，气与血耳。”“血气不和，百病乃变化而生。”[3]可以看出，气血充足及其功能协调是“正气存内”的关键，是脏腑功能正常的基础，是疾病恢复的保障。因此气血在正气及疾病治疗当中具有核心地位。对于骨折患者气血尤为重要，明•薛己所著《正体类要》言：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”[4]可见骨折患者多气血俱伤，皮肉筋脉骨及五脏六腑失于濡养，脏腑功能失调，气血失和不利于骨折愈合，所以骨折迟缓愈合患者应注意“固本培正，气血为先”。

3 祛除邪气，独重痰湿

疾病的发生原因复杂，但不外乎“正虚邪实”四字，因此扶正与祛邪是中医两大治疗方向，正所谓“补不足，损有余”，使身体阴阳调和。张主任在治疗骨折延缓愈合时注重对邪气的调治，尤其重视对痰湿的治疗，认为骨折迟缓愈合病人多痰湿，一者现代很多人过食肥甘酒饮，积之胃肠，内变痰湿；二者骨折后患者坐卧少动，运动不足，气机失于调畅，脾胃失于运化，久之生湿成痰；三者骨折延缓愈合患者多忧思，忧思则气结脾伤，水谷失运化而成痰湿；最后，骨折病人遭受创伤，往往一段时期身体虚弱，湿邪易趁虚而入，留滞体内。张主任在临床祛痰湿同时注重扶正，选药往往选既能化痰祛湿，又能扶正之品，如白术、茯苓、薏苡仁等。

4 调神摄养，重视睡眠

《素问•六节藏象论》曰：“三而成人。”“三”即“人身三宝”精、气、神。精气神学说在疾病治疗方面具有一定指导意义。古代医家对神的重视有较多论述，如《灵枢•天年》言：“失神者死，得神者生也。”可见神的得失对疾病的治疗有重要影响。张主任临床上重视对“神”的调摄。临床从三方面入手，一调养精气，精气为神的物质基础，精气失调则神不安，如《类经·摄生类》云：“善养生者，必宝其精，精盈则气盛，气盛则神全，神全则身健，身健则病少。”[5]二调养情志，喜怒忧思悲恐惊七情过激可扰乱心神，长期七情内伤又可致气血紊乱，脏腑功能失常，进一步加重神乱不安，张主任常开导病人“志闲少欲”“戒忧戒躁”等，积极坦然面对一切。三调养睡眠，张主任认为睡眠跟神有着密切的关系，睡眠是神归其舍，内藏于心，阳归于阴而寐。正如《景岳全书·不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”[6]可以看出寐安则神易安，而骨折延缓愈合病人，由于意外创伤及后期延缓愈合等影响，较多会失眠，因此张主任临床上非常重视患者睡眠问题。

5 验案举例

5.1 病案1：宋某，女，58岁。2017年4月5日因“车祸伤致左侧上下肢活动不利6月余”入院，行X线片示：左肱骨、尺骨骨折内固定术后，左踝骨折内固定术后，骨折线清晰，骨痂稀少，周边骨密度明显降低。既往房性早搏、慢性萎缩性胃炎病史。刻下：左侧上下肢疼痛、活动不利，心悸，口干口渴，胃纳欠佳，时有胃胀胃痛，夜寐差，小便调，大便难，舌红、苔剥，脉细数。西医诊断：左肱骨、尺骨骨折术后，左踝骨折术后。中医诊断：骨折病（气阴亏虚证），治拟一贯煎加减：北沙参、生地各15g，麦冬、当归、白芍、枸杞子、石斛、川楝子、延胡索、佛手、葛根各10g，淮小麦30g。7剂。药后胃胀胃痛改善明显，口干口渴缓解，继续前方7剂。药后患者无胃脘胀痛，胃纳佳，仍有心悸，夜寐差，二便调，舌红、苔少，脉细数。予天王补心丹加减，处方：太子参、生地、茯神、酸枣仁、柏子仁、丹参各15g，珍珠母（先煎）20g，天冬、麦冬、五味子、当归、延胡索、佛手、枸杞子、葛根各10g。14剂后，患者寐转安，心悸减轻，舌黯红，苔薄，脉细。予补阳还五汤合生脉饮加减，处方：炙黄芪、生牡蛎（先煎）各30g，当归12g，川芎、桃仁、五味子、地龙各10g，红花5g，白芍、熟地、太子参、麦冬、桑寄生、枸杞子、怀牛膝各15g。14剂。药后诉诸症进一步减轻，后宗益气养血、活血化瘀法加减，再服药近3月，胃纳佳，偶有早搏，复查X线片示骨折愈合良好。继予归脾丸合血府逐瘀胶囊善后。

按：患者虽因骨折术后迟缓愈合入院，但有诸多不适，素有胃病，脾胃乃后天之本，脾失升清则口干口渴，失运化则气血生化不足，心之气血不足，主血脉功能异常则心悸，心神失养则寐不安。心脾俱伤，气血失和，不能濡养骨髓，骨生长无源则延缓愈合。故从脾胃入手，舌红，苔少，脉细数，为气阴亏虚之象，方从魏氏一贯煎。胃脘症状改善后，仍心悸、失眠，考虑心血不足，心神失养，予天王补心丹滋阴养血安神。后舌红转黯，苔由少转薄，夜寐转安，脉由细数转细。气阴亏虚好转，气虚血瘀之象初现，予补阳还五汤合生脉饮益气养阴，活血化瘀，待诸病近愈，予归脾丸补养心脾，血府逐瘀胶囊调和气血善后。

5.2 病案2：王某，男，52岁。2018年10月7日因“外伤致双下肢活动不利5月余”入院，既往高血压病史10余年。行X线片示：左踝关节及右胫腓骨下端骨折内固定术后改变，骨折线清晰，骨痂稀少，周围骨质疏松明显。刻下：双下肢疼痛、活动不利，头痛，身重乏力，纳可，夜寐欠安，二便调，舌黯、苔白厚腻，脉滑缓。西医诊断：双下肢多发性骨折。中医诊断：骨折病（痰湿组络证），治拟祛湿化痰，予半夏白术天麻汤加减。处方：姜半夏、炒白术、车前子（包）、天麻各15g，茯苓、生米仁各30g，干姜5g，陈皮、桂枝、羌活、川芎各10g。每日1剂。此方加减1月后，血压降低，头痛缓解，身重感减轻，舌黯红、苔薄腻，脉滑。再予独活寄生汤加减，处方：独活、秦艽、防风、炒白术、当归、白芍、熟地、川芎、地龙各10g，细辛3g，茯苓30g，炙甘草5g，党参、桑寄生、怀牛膝各15g。此方再加减1月后，患者血压平稳，近期无头痛，身感轻松，舌黯红、苔薄，脉细。临近冬至，继续予膏方健脾化湿、养血活血、补肾安神。约两月后复查X线片：骨痂生长明显，愈合良好。

按：此患者久居底楼，素喜嗜油腻，外湿与内湿相合，运化不及，痰湿阻络，上扰清窍，见头痛；痰郁久生风，见血压高；湿性重浊，见身重。初用半夏白术天麻汤祛风化痰，舌苔白腻，脉滑缓，寒湿之象，加干姜、桂枝、车前子、生米仁温阳利湿，羌活、川芎祛风化湿止痛。1月后，患者痰湿减轻，转用独活寄生汤祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。药后苔变薄，痰湿已化，正值冬至，继予膏方健脾化湿、养血活血、补肾安神善后。