卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法在新型冠状病毒肺炎的应用※

●李 丹 卢 玮 杜少辉 高 杏 何镇宇 陈 雁 崔英海 张 宜 杜铭馨

新型冠状病毒肺炎[1](以下简称新冠肺炎)症状多见发热、干咳、乏力，属寒疫范畴[2]。中医扶阳大家卢崇汉教授在疫情初期即发表《针对新型肺炎的中医治疗原则及卢氏桂枝法的分步应用》一文以指导临床用药。杜少辉教授为广州中医药大学博士研究生导师，师从卢崇汉教授，其秉承卢氏扶阳之思想，结合五运六气分析，从六经气化入手，以寒湿论治，运用卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法诊治新冠肺炎咳嗽患者，疗效显著。本文初试解析卢氏桂枝扶阳法之宣肺化痰法义理，后以病案三则，略作阐述。

1 新冠肺炎咳嗽病机分析

新冠肺炎咳嗽特点为干咳，常伴胸闷、乏力。去岁已亥，脾土不及，终运太阳寒水；新年庚子，金运太过，初运厥阴风木。肺为华盖，空灵娇嫩，受太阳寒水及金气肃降影响，则皮毛闭塞，通达不能，故可表现为咳嗽。金运太过，宣发不能，痰湿压聚，肺气束缚难宣故多作干咳、胸闷；加之去岁已土不及，肠胃虚弱，痰湿易聚，故有外燥内湿之象。在庚子年运势下，诸多普通肺炎者肺部CT亦多表现毛玻璃样改变，乃其意也。《灵枢·决气》[3]曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫……营出于中焦，卫出于下焦。”肺系受寒水及金运压制，营卫之气传于肺脏后布散难行、寒湿郁积，致五脏六腑皆难受气而表现乏力。

《医法圆通·肺病咳嗽》[4]曰：“咳嗽一证，有从外而入者，有从内而出者。从外而入者，风、寒、暑、燥、火邪之干也。客邪自外而入，闭其太阳外出之气机，气机不畅，逆于胸膈，胸中乃肺地面，气欲出而不出，咳嗽斯作矣。风邪干者，兼自汗、恶风，寒邪干者，兼无汗，恶寒；湿邪干者，兼四肢沉重，周身觉冷而酸疼，不甚发热；燥邪干者，兼吐痰胶粘、喜饮清凉……从内而出者，皆是阳虚阴盛之候，阴虚也有，十中仅见一二。”此次新冠肺炎患者多有发热恶寒、乏力、周身酸重甚或腹泻之症，此为外之寒湿加肺，内之脾阳不足之象；新冠肺炎患者初期干咳，或间咯黏痰，非肺燥，实为寒湿郁闭、脾虚湿盛所致。医者如见干咳投用清肺滋润之品，则寒痰深伏肺络难出，内陷入于三阴而病情加重。新冠肺炎患者临床多见寒湿之白腻苔，经用卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法治疗后咳嗽排痰，反觉宽松而咳嗽胸闷好转等皆其印证矣！

2 卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法组成与解析

2.1 卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法组成药物组成：桂枝尖15g，广紫菀15g，苍术15g，石菖蒲20g，白芷15g，陈皮15g，茯苓15g，法半夏20g，南山楂20g，木蝴蝶20g，杏仁15g，苏子15g，瓜蒌壳15g，北沙参30g，炙百部15g，广桔梗15，炙甘草5g，生姜30g。若咯黄稠痰可考虑加黄芩15g，芦根30g，浙贝15g。

2.2 卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法方解桂枝引阳出阴、化太阳之气，散太阳寒水，通肺疏络、降逆止咳；苍术入太阴，化气燥脾，分清化浊，使阳行而阴随，且性味辛温，祛风散寒，蕴麻黄之功；半夏能通卫降逆，化肠胃痰湿降秽浊逆气；陈皮化腠理之壅塞，行气开郁，通脾肺而疏肝，助桂、姜上下通行无阻，内外开合得利；生姜横行宣达中胃之气，令中气从土达肺，助桂开卫阳以泄浊；南山楂理肠胃，行脾滞，化阳分之湿；茯苓化太阳之气，行太阴之湿；白芷开筋膜、开腠理，脏腑之秽邪乃去，膏膜之瘀凝可解，肺腧脾腧之寒痹可宣；紫菀可启苑陈而疏金络，壅塞清道之病可化，与桂合则能金木协和而天清地宁，得生姜则阴阳相合；炙甘草健脾崇土，内通脏腑气血，外达肌腠经络，可引阳入阴，起阴交阳，与桂相配助气机流散通达，阴阳升降化纳；杏仁外通皮腠而疏肺豁痰，抑制金运太过，内则降逆下润而润肺止咳；桔梗助紫菀、陈皮疏肺开肺；苏子与陈皮、杏仁合用，调理脾肺，肺得其宣，胃得其降；配瓜蒌开膈降浊，通利气机；石菖蒲入肾水引微阳，升清通窍、涤荡浊阴；木蝴蝶滋水涵木，润肺宁嗽；百部润肺止咳化痰、北沙参清肺养阴生津，使痰湿去肺津生。

2.3 卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法治新冠肺炎咳嗽解析《医法圆通》云：“寒邪干者，散其寒而咳嗽自已，如麻黄汤、小青龙汤是也；湿邪干者，渗其湿而咳嗽自已，如二陈汤、苓桂术甘汤是也。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言：“病痰饮者，当以温药和之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”医圣张仲景、火神鼻祖郑钦安皆慎辨咳嗽之寒热虚实，其病寒气水饮者，以桂枝立法，遣用青龙、苓桂术甘类温阳散寒，化气行水而咳嗽消。卢氏禀医圣、火神鼻祖之扶阳思想，创桂枝扶阳宣肺化痰法，达不止咳而咳自止之义理。

《本经》言桂枝“味辛温，主上气咳逆，结气；喉痹吐吸，利关节，补中益气”。卢氏[5]认为桂枝一物能启少阴之气，令坎中一阳生而出于土，长于木而成于火，散太阳寒水而后随脾土之运化而交达于上下内外。此桂枝可化太阳之气，散太阳寒水，令营卫周流，三阴症自消之理所在也。庚子初厥阴风木主气，而主运少角，故少阳之气生发不足。桂枝启少阴之气，引气机由土到木而可升少阳。桂枝主咳逆及补中益气之功，亦符合大运势下肺气抑制且脾胃亏虚之本。如此桂之引阳出阴、生少阳气、化太阳气、拨云见日、止咳健脾功效彰显。卢氏曰：“桂枝尖性温，有引阳出阴之能；能拨动太阳，透达少阴，使里面通达，气机可得；能拨通太阳、阳明开合之机，扶助内外之交通；能开启太阳，上达于天，使上下相照，日月得明。”故得桂则天与日彰，卫气布散流行，外达十二经络，内温五脏六腑，如此阳升阴降，内外通达，气机周流，生生不息。其与麻黄不同之处何也？麻黄，气味最清，易透出皮肤毛窍之外，深入结痰凝邪之中，能开能钻，为太阳之祛邪品，阳虚者当慎用之。受五运六气影响，新冠肺炎脾阳亏虚，少阳不升、肺气受抑者多见，故卢氏弃麻黄，帅以桂枝出征，借桂“启、拨、引、通、达、化、纳”之功，以调整人体气机应天地之变化。

3 验案举隅

案一某某，女，51岁，家住湖北武汉，医务工作者，2020 年2 月17日初诊。主诉：咳嗽间作16天。现病史：患者于2020 年2 月1 日出现干咳，次日发热，热峰38.5℃，伴全身酸痛、畏寒乏力，对症治疗后发热反复。2 月5 日查血常规示“白 细 胞4.55×109/L，中 性 粒 比71.5%，淋巴细胞0.77×109/L，血红蛋白129g/L”；超敏C 反应蛋白29.4mg/dL；肺部CT 示“病毒性肺炎”；核酸检测阳性。故诊断为“新型冠状病毒肺炎”，予“莫西沙星、头孢曲松抗感染，利巴韦林、阿比多尔抗病毒，连花清瘟胶囊清热解毒”治疗。2月8日热退，仍咳嗽咯黄绿痰。2 月9 日复查CT 提示“双肺多发斑片状感染灶，较前进展”，加用激素治疗5日。2月11日患者开始出现胸闷，咳嗽以干咳为主，偶有咳白黏痰，咽干、咽痒。刻下症：精神尚可，刺激性咳嗽，咯白黏痰，咽干咽痒，胸闷，口咸，晨起血性鼻腔分泌物，夜间稍盗汗，纳寐可，二便正常。舌淡红，苔薄白，舌下稍瘀。脉未诊。西医诊断：新型冠状病毒肺炎；中医诊断：寒疫。中药以卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法加减，药用：桂枝15g，白术15g，石菖蒲20，白芷15g，陈皮15g，茯苓30g，法半夏20g，南山楂20g，黄芩15g，广紫菀20g，杏仁15g，苏子15g，枳壳20g，北沙参30g，炙百部20g，芦根30g，浙贝母20g，生薏苡仁30g，生甘草10g。5 剂，日1 剂，水煎服，饭后温服。2 月23 日随访，患者服药后咳嗽减少，胸闷好转，痰变稀薄易咯。

案二某某，男，33 岁，2020年1月31日初诊。患者家住武汉，医务工作者，有新冠肺炎确诊病例接触史。主诉：低热8 天。患者于2020年1月24日开始出现低热，热峰37.4℃，畏寒，咽痛，偶有干咳。血常规示“白细胞11.94×109/L，中性粒比72.9%，淋巴细胞比21.8%”；超敏C 反应蛋白2.3mg/dL。口服奥司他韦、头孢地尼、莫西沙星、连花清瘟胶囊治疗，然发热反复，畏寒逐渐加重，仍有干咳。1 月31 日查胸部CT 示“左肺散在感染性病灶”；核酸检测阳性。现症见：神清，精神一般，低热，畏寒，颈背酸痛，出汗正常，偶干咳，腹痛，解水样便4 次，便后痛减，无恶心、呕吐，纳寐可，口干口苦，小便正常。舌暗红，边有齿痕，苔白稍腻。脉未诊。西医诊断：新型冠状病毒肺炎；中医诊断：寒疫。中药予桂枝扶阳法加减，药用：桂枝15g，苍术15g，石菖蒲20g，白芷10g，陈皮15g，茯苓20g，法半夏15g，南山楂20g，生姜30g，葛根30g，黄芩15g，苏叶20g，防风10g，炙甘草5g。5剂，水煎服，1日2次，饭后温服。2 月2 日二诊：服药一剂后头汗出，热退，测体温36.9℃，腹痛缓解，解成形大便1 次，有干咳，口干、苦已无，纳寐可，小便正常。嘱坚持服药，做好自我隔离。2月9日三诊：患者仍有干咳，改用卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法，药用：桂枝15g，苍术15g，石菖蒲20g，白芷15g，陈皮15g，茯苓20g，法半夏20g，南山楂20g，生姜30g，广紫菀15g，杏仁15g，苏子15g，北沙参30g，炙百部15g，生薏苡仁30g，生甘草5g。5剂，水煎服，1日2次，饭后温服。2月15日随访，患者精神佳，咳嗽明显好转，咽稍痒，其余不适皆转正常。

案三某某，女，54岁，长期居住武汉，2020 年2 月27 日初诊。主诉：咳嗽、喘息、乏力15 天。现病史:患者于1 月29 日前无明显诱因出现发热，热峰38.5℃，多于下午或晩间出现，伴畏寒、乏力、肌肉酸痛、咳嗽，自服感冒药及退烧药后仍发热、咳嗽。2020 年2 月5 日查血常规示“白细胞4.16×109/L，中性粒比54%，淋巴细胞2.15×109/L”，超敏C 反应蛋白10.45mg/dL，胸部CT 示“双肺散在感染性病灶”，予连花清瘟胶囊清热解毒、阿莫西林胶囊抗感染治疗，药后上诉症状逐渐缓解。2 月7 日患者热退，仍干咳，夜甚，偶咳少许白痰，伴喘息，活动后加重，平卧休息及吸氧时稍缓解。2 月10 日查新冠病毒核酸检测阳性，遂拟“病毒性肺炎”收入院。入院后予莫西沙星胶囊抗感染、阿昔洛韦抗病毒及激素对症治疗，咳嗽缓解不明显，伴胁肋痛。2 月18 日复查胸部CT 示“双肺多发斑片状感染灶，双侧胸膜增厚”，考虑中药配合治疗。刻下症：咳嗽，夜间明显，咯白色泡沫痰，偶有胸闷，呼吸时伴双肋牵扯痛，右侧明显，右上腹胀满，排便困难，大便日1 次，成形，纳差，夜间稍口干苦，眠一般，小便调。舌淡红，苔白腻微黄，舌下稍瘀。脉沉弦滑。西医诊断：新型冠状病毒肺炎；中医诊断：寒疫。辨证为太阳少阳合病兼陷胸证。中药处方：柴胡30g，黄芩15g，枳壳30g，桔梗15g，杏仁15g，细辛6g，桂枝20g，苍术20g，陈皮15g，茯苓30g，法半夏20g，紫菀20g，苏子15g，旋覆花15g（包煎），蒲黄15g（包煎），瓜蒌皮20g，芒硝10g（冲服，一日两次），生姜30g，甘草5g。4剂，日1剂，水煎服，饭后温服。药后随访，患者咳嗽减轻，胁肋痛及胸闷缓解。

按 案一患病初期使用抗病毒抗感染药物后虽热暂退，肺部炎症却较前进展，考虑发热乃正邪相争之态，服用连花清瘟胶囊等寒凉药物耗损阳气，外邪直入，故发热止而肺部CT炎症加重。患者初期咳嗽咯黄绿痰，此乃痰浊外排表现，后期采用激素抑制治疗，变干咳，伴胸闷，乃痰湿外排通道被堵而内聚肺脏所致。杜师以扶阳通阳，以阳盛祛邪，率用卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法加减，温阳化气，降逆疏肺，化痰止咳，以开肺系上宣下肃的通道，方中枳壳与桂枝同用，使阳气宣化，阴气下行；同时合苇茎汤化黏痰养肺津。《本经疏证》[6]载芦根可启水精上滋，导黏痰下流，令肺肾津液上下通行，此乃《千金》苇茎汤之意也。患者前期咯黄绿痰，佐以浙贝、黄芩清热化痰。故服药后患者肺宣痰化，肺津生新，咳减痰松，胸闷好转。

案二病七八日之期，七日太阳来复，八日阳明。阳明者，燥气主之，中见太阴。此系受天之寒疫外邪，从太阳传阳明，又从中见太阴之气化。恶寒、发热、干咳，乃邪盛于太阳，壅塞肺卫；口干、口苦，此入阳明少阳地界；腹痛、腹泻者，邪从太阳达于太阴。太阳以寒为本，居六经之首，外邪最易伤之；太阳为开，如此则卫气彪悍周流御邪于外。故仲景立伤寒，卢氏重扶阳也。今寒水外犯，三阳开阖不能，发热、口苦、腹泻皆见也。故首投卢氏桂枝扶阳法解太阳寒水；合黄芩化少阳郁热、助半夏降浊阴而升清阳；葛根清解阳明，外通肌腠，内降大肠，复升降之序。如此，三阳共解，故患者一剂则寒水去，热即退，三阳之症皆消，但正气受损，肺系受抑而继作咳。太阳外行三阳，内行三阴，故二诊继以桂枝扶阳法温阳行气，令阴邪消散而肺气归位，佐苏子降气化痰，沙参、百部润肺止咳而咳嗽好转。

案三发热恶寒、乏力乃风寒中太阳之象也，少阳为枢，合于两胁，胁肋疼痛乃病入少阳之征；用寒凉药后风寒内陷，肺气不宣，故咳嗽喘息；“病发于阳而反下之，热入，因作结胸”，故腹胀、排便困难，脉沉。杜师以卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法配细辛，合小柴胡陷胸汤加减治疗。桂枝扶阳宣肺化痰法温阳散寒化痰；细辛开肾达肺，启一阳而交乾金，并助桂升青龙、散卫阳、通肺窍、化痰湿，而咳嗽自缓；柴胡解少阳之枢；瓜蒌皮散心下结热；芒硝泻下软坚，导热从阳明下行，则胁痛消，胸闷解。

4 讨论

太阳之气外行于三阳，内行于三阴，有出入升降之变。桂枝为百木之长，调营卫之气，助营卫周流运行。上述三则病案皆以桂“启、拨、化、达、通”之功复气机升降出入，故可正气长邪气退。然案中桂之所主亦有不同。案一症见咳嗽胸闷，伴鼻腔血性分泌物，以桂化太阳寒水，佐清肺化痰之味，肺气可通，痰气乃下，突显桂“化、达”之义；案二症见畏寒咳嗽、腹痛腹泻，伴口干口苦，以桂引气达木则口苦消，配葛根助脾之运纳则腹泻止，突显桂“引、纳”之功；案三症见咳嗽、右上腹痛，伴排便困难，桂配细辛以启青龙，化痰湿，则咳嗽减，配芒硝以拨通太阳、阳明开阖之机，则腹痛缓，突显桂“启、通”之妙义。卢氏所言桂“启、拨、引、通、达、化、纳”之功可彰可显。

《素问·六微旨大论》曰：“因天之序，盛衰之时也……至而至者和；至而不至，来气不及也；未至而至，来气有余也……应则顺，否则逆，逆则变生，变生则病。”庚子年木气至而不至，少阳生发不足，该春暖花开却见寒风料峭；金气不至而至，本应万物俱荣而见大地萧瑟，故病毒伺机大暴发。卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法应天地之机，法《伤寒》《金匮》之理。其桂枝化木气之至而不至，苏子、白芷、苍术解金气之不至而至，如此可生少春之阳，缓肺金之刑，故能应则顺，临床效彰；而西药抗生素伤阳、激素抑肺，对于大多数新冠肺炎患者实则有逆则生变之危矣。桂枝、半夏、生姜、苍术相合法青龙之义，以引龙升腾，疏肺通络，化上焦水饮；桂枝、茯苓、苍术、甘草相合效苓桂术甘之理也，以温阳行气，健脾祛湿，散中焦水饮。如此太阳寒邪消散，脾土中阳得运，去岁太阳寒水及脾土不及之运亦可除。