胡冬菊教授运用膏方治疗血液病贫血的临证经验

刘涵钰 肖汇颖 王永敏 郭子敬 胡冬菊

1.河北中医学院研究生院，河北石家庄 050000；2.河北中医学院附属医院血液病科，河北石家庄 050000

血液病贫血按贫血进展程度可分为急性贫血和慢性贫血，急性贫血治疗方法以红细胞输注为主。本文主要讨论慢性贫血的治疗，如骨髓增生异常综合征-难治性贫血/环形铁粒幼细胞性难治性贫血（MDSRA/RAS）、再生障碍性贫血、血液恶性肿瘤贫血等。不同疾病治疗方法不尽相同，再生障碍性贫血患者多以雄激素及免疫抑制剂治疗为主[1]；骨髓增生异常综合征患者可应用去甲基化药物如阿扎胞苷治疗，但因存在骨髓抑制风险，可能导致贫血加重，部分患者难以坚持服用[2]；血液恶性肿瘤患者后期纠正贫血多以红细胞输注为主，但存在价格较昂贵、过敏反应、输血无效、维持时间较短等不足。胡冬菊教授在临床工作中多采用中医药治疗血液病贫血，颇有疗效。血液病多持续时间较长，贫血现象常常长期存在，汤剂适口性较差，保存时间较短，部分患者不能坚持治疗，而膏方可弥补相应的不足，提升患者的依从性及治疗效果。胡冬菊教授为河北省中西医结合学会血液分会副主任委员、河北省中医药学会肿瘤专业委员会委员、河北省中西医结合学会浊毒分会常务委员、中华中医药学会科学技术奖评审专家库专家，在血液病方向有较深的研究，曾主研《化疗相关血象下降中医药干预与治疗研究》《固金方抑制裸鼠移植瘤生长及肿瘤血管生成的实验研究》等课题，获河北省中医药学会科学技术一等奖，在国家级杂志发表论文50 余篇，主编参编《血液系统疾病诊治绝招》等10 余部著作。现将胡冬菊教授膏方治疗血液病贫血部分临床经验总结如下：

1 血液病贫血概述

1.1 现代医学治疗血液病贫血现状

贫血是血液疾病中常见的临床表现，一般认为其形成原因包括铁利用障碍、促红细胞生成素（EPO）减少、化疗药物所致骨髓抑制及免疫性溶血等因素[3]。相应的治疗方法包括成分血输注、应用集落刺激因子及铁调素（hepcidin）抑制剂、造血干细胞移植等[4]。其中重组人促红细胞生成素虽对白血病等血液肿瘤化疗后贫血有较好的治疗效果，但作为外源性EPO，其存在除造血外的副作用，如深静脉血栓等[5]。研究表明，急性白血病时EPO 对贫血的负反馈机制是完整的，急性白血病贫血并不是EPO 产生不足所致，而是由于骨髓红系造血受抑制，因此用EPO 治疗急性白血病贫血效果可能有限[6]。而造血干细胞移植作为多种血液病的一线治疗方案，仍因其价格以及患者自身年龄等限制，开展率较低，因此内源性EPO、hepcidin 抑制剂的研发及临床使用是目前研究的新方向。而我国目前临床上针对血液病患者贫血的治疗方法仍以成分血输注为主。

1.2 中医治疗血液病贫血的认识

传统医学中并无“血液病贫血”这一说法，根据其临床表现及病因病机，目前多认为属于“虚劳”“萎黄”“髓劳”等范畴[7]。从古至今，多名医家专著都论述过此类疾病病机，《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化为赤，是谓血。”指出血液生化源于中焦，即脾胃为气血生化之源。《诸病源候论·虚劳精血出候》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”提出精血同源之说。《灵枢·根结》言：“重不足则阴阳俱竭，血气皆尽，五脏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣。”提出肾主骨生髓之理，明确指出其病机与肾相关。《素问·痹症》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”指出久病多瘀的理论。现代医家张建梅[8]、林齐鸣等[9]也提出从肝、从心论治血液病贫血之说，均取得良好的临床效果。胡冬菊教授博采众家之长，结合自身临床经验得出血液病贫血病机多以虚为主，重在脾肾亏虚，兼有血瘀、肝郁等病理状态，虚实夹杂。故治法上多五脏同补，独重脾肾，并结合自身兼证，酌情应用活血、疏肝、化痰、理气等法。

2 膏方介绍

2.1 膏方的起源

膏方，也称煎膏剂（膏滋），系指饮片用水煎煮，取煎煮液浓缩，加炼蜜或糖（或转化糖）制成的半流体制剂，属于中药传统剂型[10]，具有很好的补益效果，这一特点从其名称上也可窥见一斑。膏剂最早在《山海经》一书中有迹可循，是一种外用的羊脂类药物[11]，并非现代所应用的内服膏剂。目前认为内服膏方记载最早见于汉代，《金匮要略》中大乌头膏、猪膏发煎等都是描述内服膏方及煎膏方法[12]。膏方真正的成熟时期应是明清至民国时期，此时膏方也由传统意义上的滋补之效拓展为兼具补益、却病、纠偏等功能[13]。随着人们对于“进补”“未病先防”理论的逐渐接受、对于自我养生保健等观念的逐步提升，膏方逐步进入全国各地人们的生活中。

2.2 膏方的特点

①与传统汤剂相比，膏方多用量较大，药材种类较多，一般可用至20～30 味中药，药量为平日处方10～20 倍以上，兼具“补虚”与“疗疾”之功，作用更为全面[14]。②临方膏方保留了中医辨证论治的特点，并非一味滋补，而是在中医理论的指导下随证处方，根据患者自身病情及体质偏颇，一人一方，专病专治。③《山海经》曰：“言味好皆滑为膏。”临方膏方与汤剂相比，添加了蜂蜜、冰糖等矫味剂，适口性更好，小袋包装，开口即服，有效地避免了汤剂煎煮耗时费力的缺点。血液病患者多需长期服药，膏方的使用减少了就医次数，服药更为方便，提高了患者依从性及治疗效果。④“补益”为膏方最大的特点，临方膏方为多种药物浓缩制成，与汤剂相比更好地保留了药物性能，药力持久，补益之功更甚。“虚”为血液病贫血的主要病机，虚则补之，因此较汤剂而言，膏方能更好地针对血液病贫血的病机进行治疗。

3 临证治疗思路

3.1 调补五脏，独重脾肾

血液的化生是在多个脏腑共同作用下完成，如《侣山堂类辨》：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”说明心与血相关。《灵枢·营卫生会》：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”指出了肺脏在血液化生中的重要作用。补肝气、疏肝气、养肝血等治法治疗血液病贫血亦行之有效[15]。但血液化生最直接的基本物质是水谷精微及肾精，血液病贫血患者病位主要在血（脉）和（骨）髓[16]。对应五脏即为脾与肾，“肾为先天之本”，“脾为后天之本”[17]。治病必求于本，通过补先天、滋后天的方式，针对根本进行治疗，基于此胡冬菊教授提出了“调补五脏，独重脾肾”之论治疗血液病贫血。

胡冬菊教授指出补血有间接与直接之法，直接补血多用熟地、当归单纯补血之品，但《脾胃论》曰：“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣。”故胡教授在临床上常用间接补血法，重用黄芪、党参等补气之品，同时配伍当归、熟地等补血之药，仿当归补血汤之意，通过补脾肺之气以补血，使得气旺血生。在跟随胡冬菊教授学习的过程中，笔者也观察到，血液病贫血患者虽在西医诊断中为“贫血”，但从中医辨证来看，患者多苍白面浮、倦怠乏力、纳食不佳、大便或溏（脾虚湿盛）或结（气虚不运）、舌淡胖大、舌苔白或白腻，一派阳气不足、脾气虚弱之象。补气即补血，在应用补气健脾生血之品后，患者舌质、症状均有所改善，此为胡冬菊教授所指重脾之意。重肾则指填精益髓之法，肾藏精生髓，肾精化血，精血同源，养阴即养血，只有肾精充足，骨髓才能生化有源，血液才能充盈，这符合膏方的优势。胡冬菊教授自拟益髓补肾方在五脏同补的基础上重用菟丝子、黄精、枸杞等益肾类药物，补肾益髓，助血化生，在治疗损及肾髓之贫血，如恶性血液肿瘤放化疗后等，疗效颇佳[18-19]。

3.2 攻补兼施，以平为期

临床上血液病贫血患者多表现素体虚弱，气血亏虚，《医学正传·气血》提及“血非气不运”，气虚无力推动血液运行致血行不畅，进而导致血瘀。加之《血证论》“血积既久，亦能化为痰水”，指出痰瘀同源，痰浊亦影响血液运行，故胡教授表示治疗血液病贫血患者应在补虚的同时，予以祛痰化瘀之品，做到“攻补兼施，补而有节”。

在跟随胡冬菊教授学习中可见某些血液病贫血患者有面色萎黄、爪甲色淡、体倦食少等血虚表现，同时伴有舌苔腻、脉沉伏等实邪夹杂的体征。此类患者多体质壮实，嗜好烟酒，平日嗜食肥甘厚腻，加之长期血虚，进一步阻碍脾胃运化功能，长此以往，血虚不得运，痰浊无以化，故可见血虚与痰瘀互夹之象。胡冬菊教授指出此时治法应攻补兼施，在使用补骨脂、熟地、黄芪、党参等补益脾肾类药物时酌情加入陈皮、砂仁、五灵脂、冬瓜子甚至胆南星、天竺黄、竹茹等清热化痰、化瘀活血类药物，一方面做到“补虚”与“疗疾”并行，一方面防止补益之药过多，过于滋腻，致使脾胃失运。

化疗是血液病患者出现贫血的一大原因，胡冬菊教授认为化疗多属“火毒”[20]，耗伤患者津液，故化疗后患者多有舌红少苔、便干尿黄、腰膝酸软、脉细数等阴虚火旺的病理表现。临床治疗多用养阴之法，如归芍地黄汤、二至丸、杞菊地黄丸合龟甲胶、女贞子、紫河车之品，滋阴养血，壮水之主以制阳光。同时胡冬菊教授指出患者素体阳虚，且火热之邪易伤津耗气，多加入党参、黄芪等药物，做到“气血双补，以平为期，同调阴阳”。

3.3 注重差异，三因制宜

“人以天地之气生”，我国传统医学一直将“整体观念”和“辨证论治”作为理论体系，将“三因制宜”[21]作为治疗疾病所遵循的一个基本原则。

3.3.1 因时制宜 夏季气温炎热，腠理疏松，患者素体气血亏虚，气虚不摄，更易汗出，汗出过多则气随津脱。夏季食生冷易损伤脾胃，故胡冬菊教授认为夏季膏方应多用麦冬、党参等清补之品以补气敛阴，同时顾护脾胃，合用小建中汤加减化裁健运中焦脾土[22]。冬季气温较低、气候干燥，用药时应慎用知母、青黛等过于苦寒之品。冬日万物蛰伏，封藏之象，“冬三月养藏”可多进补，收藏体内精气，以顾春日生发之须[23]。故胡教授指出冬日用药可适当多用女贞子、益智仁等补益之品，养肾之精气。

3.3.2 因地制宜 血液病贫血虽兼有血瘀、肝郁、痰浊等多种病理状态，但北方地区较为严寒。《医林改错》曰：“血受寒则凝结成块。”寒为阴邪，易伤阳气。血液病贫血患者病久阳气亏虚，易被寒邪侵袭，故血液病贫血患者因地理因素夹血瘀兼有阳虚状态者较多，临床多有恶寒怕冷、小便清长、舌质淡黯之象。胡冬菊教授指出《素问·调经论》中有“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之”之论，故应温阳散寒、活血化瘀，善用“温阳、通阳”[24]之法，药材用量适当加大，并酌情选用桂枝、桃仁、川芎[25]等辛温发散药物温阳活血，血行则血亦生。

3.3.3 因人制宜 年龄、性别、体质不同，治疗方案也有所不同。①小儿多为“稚阴稚阳”之体，其阴阳偏颇易纠正，病情变化较快，故小儿用药多药量小、药效平和，且疗程相对较短；青年人脏腑功能较为旺盛，病机多虚实夹杂，故多注重攻邪之力；老年人脏腑功能衰减，以虚为主，故多用补虚之法。②女性受自身经、带、胎、产的影响，临床上出现贫血的现象较男性更为普遍，《女科百问》云：“男子以精为本，女子以血为源。”因此在治疗中女性更注重疏肝养肝之效，而男性更注重补肾益肾之功。③“肥人多痰、瘦人多火”，面对不同患者时应注重其个体差异，辨证论治。

4 验案举隅

患者，男，68 岁，MDS-RA 病史3 年余，多次于河北省中医院（以下简称“我院”）血液科住院进行血液制品输注治疗（每1～2 个月1 次），并间断于我院门诊口服中药汤剂，血红蛋白维持在40～70 g/L。2020 年2 月7 日患者因自觉乏力再次就诊于我院门诊，血常规示血红蛋白64 g/L。刻诊：面色白，神疲乏力，倦怠喜卧，活动稍剧则心悸气促，时有腰膝酸软，纳可，夜寐欠安，二便调，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。证属脾肾亏虚，治应健脾益肾，辅以温阳益气、活血化瘀之法。患者自诉汤剂服用日久，现闻其味道有恶心之意，故予膏方治疗，方药组成如下：女贞子200 g、枸杞子200 g、益智仁200 g、菟丝子200 g、补骨脂150 g、鹿角胶120 g、龟甲胶100 g、肉苁蓉150 g、黄精200 g、太子参200 g、北沙参200 g、黄芪200 g、当归200 g、薏苡仁150 g、芡实150 g、白术150 g、龙眼肉200 g、熟地黄100 g、生地100 g、仙鹤草200 g、鸡血藤120 g、丹参120 g、大枣150 g、槟榔100 g、陈皮50 g、麦冬200 g、三七70 g、炒僵蚕90 g、石韦200 g，并加入黑芝麻、黄酒、饴糖等辅料。3 个月后2020 年5 月8 日二诊，患者乏力较前改善，自觉脾气稍暴躁、眼干，仍有腰膝酸软，夜寐可，纳可，舌黯苔薄白，脉弦细，血常规示血红蛋白81 g/L，较上方加用柴胡60 g、黄芩60 g、山萸肉120 g 滋水清肝。服用3 个月后，2020 年8 月7 日三诊：患者口苦、眼干症状均已消失，腰膝酸软症状有所改善，纳寐可，舌淡苔薄白，脉细。血常规示血红蛋白83 g/L，较上方去柴胡、黄芩，加焦麦芽100 g、焦神曲100 g、焦山楂100 g，继续服用，3 个月后复诊。患者服用膏方期间住院输血间隔约为3 个月，较前明显延长，继续随访，争取脱离输血。

按语：此病案患者系老年男性，且病程较久，故治疗应重在益肾，加之活血。患者就诊时属冬月，外界气候较寒冷，患者已有阳虚之象，因此治疗上稍加温阳之法。患者既往间断口服中药汤剂，此次观其舌脉未见厚腻苔等脾胃运化失司之象，故暂未予开路方，方药以益智仁、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、鹿角胶温补肾阳；女贞子、枸杞子滋补肝肾；黄精、熟地、龟甲胶壮筋骨，益精髓，阴阳同补；津血同源，血虚亦致阴虚，故用北沙参、麦冬、生地益气养阴；太子参、黄芪、陈皮、槟榔理气健脾，既补气之所虚，又取气能生血之意，且可防止补药太过滋腻，做到补而不滞；龙眼肉、当归、大枣养血补血；病久多瘀，故加用鸡血藤、丹参、三七活血养血；辅以薏苡仁、芡实、石韦、白术健脾利水，重建脾胃运化之功。诸药合用，共奏补肾益髓、健脾生血、活血养阴之功。二诊时处春季，阳气生发，气血旺盛，患者久病肾水不足，肝木升发，故予柴胡、黄芩疏肝清肝，山萸肉滋肾，患者服用后药效明显。三诊时患者已服用膏方6 个月，长夏湿气益盛，易困脾土，故加用焦三仙各100 g 助脾运化，此方药效平和，适口性好，可考虑适当加减，长期服用以补益肝肾、调和气血、平衡阴阳。

5 小结

贫血是血液病较为常见的临床表现，多困扰患者较长时间，目前治疗方法多以成分输血、应用集落刺激因子、中医药治疗为主，一些新型的治疗方案也在研发中。胡冬菊教授通过临床观察发现血液病贫血患者多虚实夹杂，以脾肾亏虚较多，故运用膏方补益之特点，结合其口感怡人、可坚持服用的优势，根据“治病必求于本”的理论基础，提出血液病贫血的治疗应“独重脾肾、攻补兼施、三因制宜”的观点，辨证论治、灵活组方。胡冬菊教授善于根据患者当前的体质特点及所处环境遣方用药，既改善患者不适之症，又从根本上增强其体质，很大程度上增强了患者的治疗信心，取得了显著的临床效果。