蠕形螨睑缘炎中西医诊治进展

2020-01-10李运帆李翔杜薇万婧雯易文华韩明江吴美玲高瑞雪何茜

中医眼耳鼻喉杂志 2020年4期

李运帆李翔杜薇万婧雯易文华韩明江吴美玲高瑞雪何茜

1 西医认识

1.1生物特性

蠕形螨是一种永久性的小型寄生螨，在人体寄居的有两种，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。在眼部，毛囊蠕形螨常寄居于睫毛囊，而皮脂蠕形螨多寄居于眼睑皮肤的皮脂腺和睑板腺[1]。蠕形螨对温度较敏感，0℃以下或37℃以上的温度对蠕形螨的生存不利，54℃为其致死温度，58℃为有效灭螨温度[2]。

1.2病因病机

蠕形螨寄生于睫毛毛囊或皮脂腺内，虫体摄食、交配等活动所造成的机械性刺激和分泌物、代谢产物的化学刺激，以及虫体出入毛囊、皮脂腺时将某些致病微生物带入是目前认为引起蠕形螨性睑缘炎的主要原因。

1.3临床表现[3]

一般来说，健康人体中常可查到蠕形螨的存在，但因人体的免疫力能够控制蠕形螨的增殖，故不出现临床症状。蠕形螨睑缘炎其主要临床表现为反复发作的睑缘发红、眼干、痒、烧灼感、异物感、畏光及分泌物增多，严重者可伴有反复睫毛脱落；当炎性反应累及角膜时，可有视物模糊或视力下降。体征包括倒睫、乱睫、睑缘充血和肥厚、毛细血管扩张和上皮角化、睑板腺阻塞、面部痤疮、酒渣鼻、脂溢性皮炎等。

1.4病原学检查

临床对于蠕形螨睑缘炎的病因诊断主要依靠病原学检查，即睫毛蠕形螨检查。常用的检查方法主要有两种：睫毛的光学显微镜检查和角膜激光共焦显微镜检查。

1.4.1光学显微镜检查用裂隙灯显微镜观察睑缘形态、睫毛根部是否附着脂样袖套状鳞屑[3]，拔取上、下眼睑该处睫毛各3根，置于载玻片上后滴加香柏油，加盖玻片在光镜下直接寻找蠕形螨并计数。

1.4.2角膜激光共焦显微镜检查也可用角膜激光共焦显微镜检查。待检眼表面麻醉后坐于检查台前，翻开患者上睑缘，调节摄像头的位置使病人睑缘与角膜接触帽接触，扫描睑缘睫毛根部的图像，并进行蠕形螨计数。

睑缘炎病人蠕形螨检出率报道差异较大，朱玉霞等[4]在426例睑缘炎患者中，蠕形螨检出率为26.76% ；穆剑等[5]对40例睑缘炎患者蠕形螨检出率50.7%，刘先宁等[6]对42例睑缘炎病人蠕形螨的检出率为71%。这可能与检查方法的缺陷、检测人员的经验及阳性判定标准的差异有关。目前以2018年标准[3]：①各期的蠕形螨均计数在内；②成人患者在4个眼睑中的任1个眼睑蠕形螨计数达到3条/3根睫毛；③小于上述标准为可疑阳性，需结合临床表现，必要时可同时进行其他病原微生物的检查，如细菌、真菌等。

1.5诊断标准[3]

①双眼慢性或亚急性病程，有眼红、眼痒、异物感等眼部症状或伴有反复发作、难治性霰粒肿。②睫毛异常，睫毛根部脂样袖套状分泌物(具有诊断提示价值)，可伴有睑缘充血和肥厚。③蠕形螨检查阳性。同时符合以上3条，可确诊蠕形螨睑缘炎。同时符合前2条，睫毛检出蠕形螨但计数达不到标准，可重复取材及应用活体激光共聚焦显微镜辅助检查；若计数仍达不到标准，可诊断为疑似蠕形螨睑缘炎。仅蠕形螨检出阳性而无临床症状和体征者不诊断蠕形螨睑缘炎。

1.6西医治疗

1.6.1局部治疗

1.6.1.1物理治疗可先用热毛巾、热敷贴等与眼睑皮肤充分接触，时长数分钟，注意避免烫伤，热敷后行眼睑按摩，上眼睑由上向下，下眼睑由下向上，轻轻按压睑板腺至睑缘开口处稍用力使分泌物排出，最后再擦洗眼睑以减少毛囊蠕形螨数量。陈迪等[7]发现热敷、按摩及睑缘清洁有助于减少蠕形螨数量，改善患者眼部不适。而柯兰等[8]利用强脉冲光产生光热和光化学作用而杀灭睑板腺中蠕形螨，不过该方法对蠕形螨睑缘炎的效果仍需进一步临床观察证实。

1.6.1.2局部药物治疗可使用2%甲硝唑眼膏或5%茶树油眼膏取适量蘸于棉签上，擦洗上下睑缘全部睫毛根部。甲硝唑为目前常用抗蠕形螨药物，其主要通过抑制氧化还原反应，使虫体的氮链发生断裂而发挥作用[9]，而茶树油具有广谱抗菌活性[10]。韩雷等[11]将茶树油与卡波姆混合，制成茶树油眼用凝胶用于蠕形螨睑缘炎，取得了较好的抗螨效果。姜雷[12]等发现，将甲硝唑及茶树油两种药物配合使用，能加强除螨效果，但使用时应注意间隔15min。

1.6.2全身用药

对伴有酒渣鼻、红斑痤疮、脂溢性皮炎等患者，可口服伊维菌素[13]、甲硝唑片等进行治疗。但长期大量使用甲硝唑可引起食欲减退、恶心、皮疹等不良反应，甚至有致人基因突变和发生癌的可能性。因此，杨晓红等[14]改用口服替硝唑治疗蠕形螨感染，结果发现其不良反应发生率明显低于甲硝唑，且疗效基本相同。

2 中医认识

蠕形螨睑缘炎中医尚无相应病名，根据其症状表现，严重者类似于祖国医学“睑弦赤烂”、“风弦赤烂”、“风沿烂眼”等。《诸病源候论·目病诸侯·目赤烂眦候》曰：“此由冒触风日，风热之气伤于目，而眦睑皆赤烂，见风弥甚”[15]。现代中医认为，本病病位在胞睑，胞睑为五轮中的肉轮，内应脾胃[16]。脾胃运化失常，内生湿热，复感风邪，风、湿、热三邪相搏，客于胞睑，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间[17]。湿热久滞，则化为虫，如《医宗金鉴·癣》[18]所言：“此证总有风热湿邪，侵袭皮肤，郁久风甚，则化为虫……”。清·徐灵胎[19]更是提出“人身之虫，皆湿热所生”之论。故根据“风则痒，湿则烂，热则赤”[20]及“湿热生虫”之说等，治以清热除湿祛风、杀虫止痒为主，再随证加减。本病属外眼疾患，临床多以外治为主，直达病所。目前中医明确提出治疗螨虫性睑缘炎的相关报道较少，可能与蠕形螨检测尚未普及有关，因此推测中医治疗睑缘炎的临床观察中包含了螨虫性睑缘炎在内，故一并总结。

2.1外治法

2.1.1中药膏剂外敷

即将药物调成膏状或糊状涂于患处，使药力持续发挥作用。庞锡燕[21]将炉甘石散(用炉甘石、艾叶制备后加入麻油中，调成糊状，涂于患处)治疗睑缘炎30例，7～14天全部治愈。

2.1.2中药汤液外敷

即将中药汤液湿敷、浴渍患部。周峻[22]等使用中药外洗汤药(黄芩、黄柏、苦参、防风、白鲜皮、地肤子、夏枯草各10g)治疗睑缘炎116例，上述中药煎液约500mL，放至温热，先用纱布蘸药液洗去眼睑缘鳞屑，再将蘸药液纱布湿敷于眼睑10min，每日3次，其总有效率98.54%。张健等[23]运用除湿方(荆芥、防风、金银花、苦参、土茯苓、车前子、滑石、菊花、黄连)制成汤液外敷治疗睑缘炎36例，总有效率可达97.2%。

2.1.3中药眼部熏蒸

中药熏蒸疗法是借助热气蒸腾的作用，使中药熏蒸眼部的治疗方法，不仅可以使药物直达病所，同时产生的温热刺激可升高眼睑温度、扩张眼睑及结膜毛细血管，促进眼睑、结膜血液及淋巴液循环，促进睑板腺腺体良性或正常分泌，疏通睑板腺开口，有利于药物渗透、吸收和传播，还可湿润眼睑、结膜、角膜，缓解眼睑、结膜、角膜干燥不适感，同时升高局部温度，也可有效杀灭蠕形螨。中药熏洗液以雾化形式喷出，直接作用于眼表病灶，无明显刺激性，在治疗疾病同时提高舒适度[24]，但需注意熏蒸时保持一定距离，以免烫伤；小儿及糖尿病患者等特殊人群，家属须陪同帮助调整与喷雾口距离以保证温度合适、以免灼伤眼部。王研颖[25]等以蒲公英10g、金银花15g、野菊花15g、苍耳子10g、丁香10g、苦参15g、紫草15g水煎，将药液浓缩过滤后置于喷雾器中熏蒸睑缘炎患者双眼，然后予以睑板腺按摩，治疗10天，总有效率为90.0%。朱新萍[26]运用蒿芩化湿口服液口服联合中药眼部熏蒸(苦参、冰片)治疗湿热内蕴型睑缘炎效果颇佳。贾正品[20]等使用中药苦参、冰片眼部熏蒸联合睑板腺按摩及甲硝唑注射液擦洗睑缘，配合中药汤剂内服治疗蠕形螨睑缘炎亦取得佳效。

2.1.4中药超声雾化

中药超声雾化利用超声波将相应中药汤液雾化成极细雾状颗粒，使药物在睑缘均匀敷布以达治疗目的。王捷等[27]运用中药联合鱼腥草注射液超声雾化治疗睑缘炎，总治愈率为95.24%。

2.1.5中药电离子导入

中药电离子导入是利用直流电将中药汤剂通过汗腺孔渗透到皮肤深部的方法，优点在于可以将药物直接导入睑缘皮肤，并保持较高药物浓度，且由于其离子堆作用而药效更持久，达到直流电和药物治疗的综合效果。徐蕴等[28]运用五味消毒饮加减熏蒸、湿敷后再行电离子导入治疗睑缘炎，总有效率92.9%。

2.2内治法

段俊国[29]将本病分为风热外袭、湿热内蕴、心火上炎三个证型，分别予以消风除热汤、除湿汤、导赤散加减。周筱荣[30]等通过中医辨证论治36例睑缘炎，其中风热上扰型18例、予以柴胡汤加减，湿热壅盛型9例、予以除湿汤加减，心火上炎型9例、予以导赤散合黄连解毒汤加减，总有效率为91.67%。李菊等[31]运用土茯苓汤加减(土茯苓45g、苍术30g、白鲜皮15g、黄柏30g、苦参30g、地肤子15g、生甘草6g)内服外洗治疗睑缘炎患者68例，并随访2年，其有效率达100%。