浅谈三仁汤在眼科的应用

杜薇 李翔

“六气之中，湿热为病，十居八九”[1]，湿热内蕴证为临床各科常见证型，三仁汤可作为治疗湿热内蕴证代表方。三仁汤来源于《温病条辨》，具有轻宣气机、清利湿热的作用，主治外感时令湿热之邪或脾虚生湿，郁而化热，酿为湿热，阻滞气机的湿温、暑温夹湿之证，症见“恶寒、头身重痛，面色淡黄，舌白不渴，脉细濡而弦，胸闷不饥，午后身热”[2]，方由杏仁、白蔻仁、生苡仁、半夏、厚朴、滑石、竹叶、通草组成，其中杏仁宣上焦肺气，肺主一身之气，气化湿除，白蔻仁气味芳香、化湿畅中；薏苡仁清热利湿，引湿邪从小便而去，且薏苡仁甘淡健脾，助中焦白蔻化湿，三仁并用，分治三焦，是为君药。通草、滑石、竹叶甘寒清热、淡渗祛湿，助君药利湿，是为臣药；半夏燥湿化痰，厚朴苦温燥湿行气，一升一降，斡旋中焦气机，辅佐君药祛湿能力，为佐药。诸药共用，三焦同治、并重[3]。本方原为治湿温、暑温夹湿之方，后世医家予以发挥，用于临床各科，凡病有湿热，均可灵活应用，如慢性肾病[4-5]、盆腔炎性病[6]、银屑病[7]、肺癌术后并发症[8]、少弱精子证[9]、斑秃[10]等，皆得佳效。

目本为多水之器，湿邪易相感为患[11]，“六气都从火化”[12]，湿邪亦易从火化热、蕴生湿热，伴随着现代人生活方式、饮食喜好及生活环境等的改变，眼科湿热病证日益增多，在胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神中，湿热内蕴皆是常见证型。湿热致病表现：头身困重，目赤眵多，口苦口臭，溲黄便溏，舌红苔黄腻，脉濡数等。但眼病常常仅有眼局部表现、临证时全身无症可辨，只要有舌质红苔黄腻即可定证为湿热内蕴[13]。凡湿热内蕴眼科病症，亦均可用本方治疗。现从胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神眼病分别总结如下：

1 胞睑疾病

湿热内蕴是胞睑疾病最常见证型之一。患者多胞睑焮热痒痛，睑缘红赤溃脓，眵泪胶黏，睑内颗粒累累、色红而坚、小如粟米、大若花椒等症均为眼部湿热内蕴表现。多见于睑腺炎、睑缘炎、睑皮炎等病，临床上常用三仁汤加减治疗。例如孙瑞琴[14]运用三仁汤加减方(炒杏仁10g、淡竹叶6g、滑石15g、通草2g、蝉蜕6g、防风6g、大黄6g、蒲公英25g、桔梗6g)治疗睑缘炎60例，并联合3%硼酸液湿敷，红霉素眼膏涂眼，氯霉素眼液点眼，两组病例全部治愈，治愈天数观察组较对照组明显缩短9天，治愈后1年内随访，复发率观察组5.71%(35眼，复发2眼)，对照组复发率26.67%(30眼，复发8眼))，观察组疗程明显缩短，复发率显著降低。徐亚玲[15]运用三仁汤加川芎、连翘、莪术、夏枯草联合氧氟沙星滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液治疗睑板腺功能障碍68例，治疗组治愈22例，有效4例，无效4例，对照组治愈12例，有效20例，无效6例治疗组治愈率明显高于对照组，随访期内，治疗组再次复发者4例，对照组复发者18例，随访期治疗组复发率明显小于对照组。

2 两眦疾病

两眦部湿热内蕴证常见于漏睛及漏睛疮，常有粘液或脓液自内眦部溢出，或睛明穴下方突发红肿热痛，继而溃破出脓。“五轮学说”认为两眦属心，治疗上应清心脾湿热[16]，目前，虽尚无文献报道三仁汤用于两眦疾病的治疗，但只要患者有湿热内蕴证表现或仅舌质红苔黄腻，亦可予以三仁汤治疗。

3 白睛疾病

白睛湿热内蕴证常见，突发胞睑肿胀、多眵如脓、白睛红赤、眼痛剧烈，或目痒时作、至期而发，或自觉眼内卡涩不适、眼痒畏光，或眼眦部新生赤膜入肉、横贯白睛等，均为湿热内蕴证在白睛疾病中的表现。多见于各种结膜炎、干眼症、翼状胬肉等，只要有湿热内蕴表现者，均可予以三仁汤加减。如：(1)结膜炎：陈明英[17]运用三仁汤加减方(杏仁20g、蔻仁20g、薏仁20g、滑石15g、厚朴l5g、半夏l5g、竹叶l5g、木通l2g、佩兰15g、藿香15g、甘草6g)治疗泡性结膜炎，5剂后，病人双眼红涩流泪消失，睑内颗粒消失而愈；李其信[18]运用三仁汤加百部、芜荑、蝉衣、僵蚕等祛风杀虫止痒之品治疗春季卡他性结膜炎，用三仁汤加银花、菊花、生地、蝉衣等治疗红眼病，均取得良好疗效；陈乃杨[19]用三仁汤联合富马酸依美斯汀眼液疗春季结膜炎66例，好转34例，治愈29例，无效3例，总有效率为95.4%。(2)干眼症：刘春姿[20]用三仁汤加减治疗阴虚湿热型干眼32例，总有效率(观察组84.44%，对照组62.22%)，观察组疗效明显好于对照组；韦宜春[21]用三仁汤加减联合湿热敷疗法治疗干眼症30例，总有效率治疗组86.7%，对照组70.0%，治疗组有效率明显优于对照组；王栋[22]用三仁汤加减治疗湿热伤阴型干眼症60例，治疗组显效35眼，有效22眼，无效3眼；对照组显效3眼，有效47眼，无效10眼，总有效率(治疗组95.00%，对照组56.67%)；吕文增[23]治疗由干燥综合征引发的80例干眼症患者，显效52例，有效24例，总有效率95%；许婷[24]运用三仁汤与二妙散加减治疗阴虚加湿型干眼症82(164眼)例，治疗1月后，治疗组泪液分泌实验、泪膜破裂时间显著高于对照组，角膜荧光素染色明显低于对照组，治疗组总有效率95.12%，对照组总有效率74.39，两组疗效对比治疗组优于对照组。

3 黑睛疾病

黑睛疾病湿热内蕴证常表现为黑睛长出颗粒小疱、继而破溃融合，状如树枝，或侵入黑睛深层、溃面增大、边缘不齐、色灰白如地图、混浊不清，或黑睛生翳如凝脂、伴有黄液上冲等。多见于角膜炎、角膜溃疡。刘枚芳[25-27]以三仁汤清热化湿、通利三焦为主治疗病毒性角膜炎预后好，复发率低。陈在根[28]运用三仁汤加金银花、连翘，膏葙子、密蒙花，联合抗病毒眼液治疗病毒性角膜炎取得良好效果，治疗后患者治愈时间缩短，视力恢复较好，复发率低。麻宏军[29]运用三仁汤加白芷、木贼、紫草、金银花、龙胆草等药物，联合病毒灵眼液治疗病毒性角膜炎，15剂后患者视力显著提高，后期随访未再复发。杨剑锋[30]运用三仁汤加减联合更昔洛韦眼液、重组人干扰素α-1b滴眼液治疗单疱病毒性角膜炎，结果发现可提高疗效、降低复发，65眼治愈49眼，好转11眼，无效5眼，总有效率92.3%，随访2年，复发4眼，复发率6.15%。万琦[31]运用三仁汤联合更昔洛韦眼液及眼膏治疗病毒性角膜炎68例，观察组总有效率97.05%，复发率2%，平均治疗时间14天，对照组总有效率79.41%，复发率10%，平均治疗时间21天，结果证实疗效提高，复发降低，治愈时间缩短。齐翠英[32]运用三仁汤合龙胆泻肝汤，配合抗病毒I号眼液治疗病毒性角膜炎100例(128眼)，4周后治愈率93.0%，各型角膜炎有效率(点状角膜炎、树枝状角膜炎100%，地图状角膜炎75%)，尤以点状、树枝状角膜炎疗效最佳。刘新智[33]运用手术联合抗真菌药、三仁汤加减治疗真菌性角膜炎76例，治疗组治愈30例，有效6例，无效3例，对照组治愈27例，有效4例，无效6例，总有效率治疗组优于对照组(治疗组92.31%,对照组83.78%)。张海滨[34]运用三仁汤加减联合0.5%氟康唑眼液、5%聚维酮碘烧灼治疗真菌性角膜炎22例，治愈19例，治愈率86.4%。江慧燕[35]用三仁汤加减联合氟康唑治疗真菌性角膜炎48例(48眼)，治愈41眼，好转6眼，无效1眼，治愈率85%。杨艳[36]运用三仁汤联合羊膜覆盖术治疗真菌性角膜炎患者96例(100眼)，总有效率观察组94.0%、对照组82.0%，随访1年，观察组无复发，对照组复发4例，复发率8.0%，治疗组有效率及复发率均优于对照组。徐盈[37]运用三仁汤加败酱草、紫花地丁、木贼、密蒙花，配合阿托品、鱼腥草等滴眼液治疗角膜溃疡获良好效果。顾豪[38]运用羊膜移植联合三仁汤加减方治疗真菌性角膜溃疡30例，治愈率67.0%，好转率10.0%，总有效率96.7%。综上所述，中西医结合治疗角膜溃疡方法值得推广。

4 瞳神疾病

瞳神疾病为内障眼病，广义瞳神包括瞳孔及其后眼内组织(黄仁、晶珠、神膏、眼底)。瞳神疾病湿热内蕴证常见视物昏曚、神水混浊，瞳神紧小或散大、晶珠混浊，神膏团索样混浊伴眼前黑花蝇蚊样飞舞、或视衣出血、变形、水肿及裂孔，或视衣色泽污秽、增殖改变等，若全身无证可辩，见舌质红苔黄腻便可定证，均可选用三仁汤加减。如汪美荣[39]、陈卫平[40]、赵越娟[41]运用三仁汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称中浆)取得良好效果，患者视力均提高5排以上，黄斑水肿减轻，复发率低。樊奕秋[42]单纯运用三仁汤加减方治疗视瞻昏渺(视网膜、脉络膜病变)46例，总有效率91.3%，其中治愈18例，有效13例，无效4例，显示单纯用三仁汤方宣畅气机，清热祛湿治疗视瞻昏渺可取得较好疗效。彭晓莉[43]用三仁汤治疗中浆60例，总有效率观察组(93.33%)明显高于对照组(66.67%)。徐盈[44]运用三仁汤治疗中浆87例，显效71例，有效13例，无效3例，总有效率96.6,%。由晶[45]运用加减三仁汤治疗中浆68例，总有效率治疗组94.1%，对照组82.35%，治疗组疗效显著高于对照组。雷淑红[46]运用法国科医人532固体绿激光光凝直接光凝渗漏部位联合三仁汤治疗中浆50例，治疗4周后，治疗组28眼治愈26例，好转2例，总有效率100%，对照组28眼治愈20例，好转6例，无效2 例，总有效率为92.9%，治疗组高于对照组；两组患者治疗1 月后眼底水肿及渗出明显吸收(观察组92.86%，对照组85.7%)，观察组优于对照组。王灿[47]运用三仁汤加减治疗黄斑水肿40例8周后，两组视敏度总有效率(治疗组85%、对照组为60%)，两组视网膜厚度(治疗组296.4±24.31、对照组353.2±46.2)治疗组改善优于对照组。郜会龙[48]运用雷珠单抗联合三仁汤加减治疗湿性年龄相关性黄斑病变(130例)能明显减少荧光渗漏、提高疗效，观察组荧光渗漏减少率(81.3%)明显高于对照组(10.0%)，观察组总有效率为98.8%，对照组总有效率86.0%。

综上所述，胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神各部眼科疾病，凡湿热内蕴证，均可用三仁汤为主方治疗，临证时可灵活加减，以取得更好效果，值得推广应用。