冠状动脉旁路移植术后旁路血管闭塞和死亡风险的预测模型研究进展

王莉莉，梁燕，吕建

(郑州大学第一附属医院 心血管外科，河南 郑州 450052)

我国冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)多中心登记研究结果显示，随着人口老龄化及生活方式的转变，冠心病的发生率正逐年上升，且我国患者冠状动脉三支病变占比较高[1]。CABG是一种普遍应用于多支冠状动脉狭窄的血运重建策略，可明显改善患者预后，提高患者的生活质量。然而，CABG术后早期或远期存在旁路血管闭塞的可能，严重者可致急性心肌梗死而死亡[2]。年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、血脂异常、冠状动脉狭窄程度、动脉粥样硬化程度、血管直径以及旁路血管的形态和功能特征是影响CABG术后情况的重要因素[2-3]。建立风险预测模型的目的是识别患者的人口统计学特征和影响患者结局的风险因素。预测模型通过相关和回归分析呈现临床观察指标(危险因素)和预测结局变量之间的定量关系，可协助早期发现CABG术后旁路血管闭塞和(或)近远期死亡高风险患者，进而有效提高从患者入院宣教到围手术期监护管理的效率，甚至提高出院用药指导的个体化管理效率和质量。本文通过回顾相关预测模型的研究进展，对CABG后旁路血管闭塞和死亡风险的预测模型进行综述，旨在为CABG患者提供更加优质的院内管理和个体化出院建议。

1 CABG术后旁路血管闭塞的预测模型

CABG术后的短期效果一般较好，但由于冠状动脉疾病的进展，动脉粥样硬化仍是晚期旁路血管闭塞的主要原因，患者未来仍有发生心血管事件的风险，特别是静脉移植物闭塞是其重要因素之一[4-5]。因大隐静脉位置表浅、方便获取以及本身的长度优势等，目前仍常被应用于除左前降支以外的冠脉血运重建中。然而，与左乳内动脉等动脉移植物相比，大隐静脉移植物在早期或晚期均表现出更高的闭塞率[6]。旁路血管早期闭塞通常为发生在CABG术后1 a内的旁路血管闭塞[7]。旁路血管早期闭塞的主要原因有血栓形成和(或)内膜增生，主要影响因素有手术方式和技术因素，如旁路血管获取方法、血管扩张方案、保存液和吻合技术等[2,8]。早期旁路血管闭塞的预测模型可以指导围手术期管理和早期个体化诊疗及预防策略。然而，目前有关旁路血管早期闭塞的预测模型较少。Antonopoulos等[9]通过汇总48项研究的数据，开发并验证了1个CABG术后早期大隐静脉移植物闭塞的临床预测模型，并基于此模型构建了包含12个变量的风险评分系统，即SAFINOUS评分系统。该评分系统的一致性指数(C-index)为0.700(95% CI：0.684～0.716)，表面其预测结果与实际观察结果之间的一致性较好[9]。高血压病史、吸烟史、射血分数、D-二聚体水平是CABG术后旁路血管闭塞的独立危险因素，logistic回归模型的受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic curve，ROC)下面积为0.827(95% CI：0.775～0.877)，即该模型具有良好的预测CABG术后患者发生再狭窄风险的能力[10]。

2 CABG术后死亡风险的预测模型

2.1 术后早期或院内死亡风险预测模型于CABG术前衡量并了解术后死亡风险，可使医护工作者和患者都能有效地参与治疗方案的选择和决策。目前越来越多的新型预测模型被开发，以预测CABG术后短期或长期死亡率。外科医生可借助预测风险评分可为患者制定最合适的治疗方案和手术策略，护理人员可借助预测风险评分为患者提供术前宣教，从而加强患者及家属对CABG的认识[11]。目前，欧洲心脏手术风险预测模型(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，Euro SCORE)仍被广泛使用，但其开发所用数据包括各种类型心脏手术且较陈旧，对CABG高危患者早期手术死亡率的预测不具有特异性，且不适用于我国人群[11-12]。中国冠状动脉旁路移植手术风险评估系统(Sino System for Coronary Operative Risk Evaluation，Sino SCORE)是国内建立较早、建模样本量最大的心血管外科围手术期风险评估模型[13]。Sino SCORE的一致性指数为0.800，其研究人群为CABG患者，主要终点事件为术后院内死亡，共纳入年龄、术前纽约心脏病协会(New York Heart Disease Assocation，NYHA)心功能分级、慢性肾衰竭史、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、左心室射血分数、体质量指数、是否合并瓣膜手术等11个危险因素，可以很好地预测当时我国接受CABG术治疗的患者的手术风险[13]。澳大利亚心脏手术风险评估模型(Australian System for Cardiac Operative Risk Evaluation，Aus SCORE)的开发样本量包括31 250例仅接受CABG的患者，定义终点事件为术后30 d内死亡[14]。该模型一致性指数为0.820，共纳入性别、年龄、术前NYHA心功能分级、左心室射血分数、术前心肌梗死、外周血管疾病等13个危险因素[14]。Chung等[15]通过对2 254例样本分析构建CABG术后30 d内死亡风险预测模型，该模型的一致性指数为0.773，确定的术后短期死亡的独立危险因素包括年龄、术前血钠水平、尿素、经皮冠状动脉介入治疗史、静息状态下呼吸困难史、急性心肌梗死病史。

2.2 术后远期死亡风险预测模型在心脏外科的实践中，建立准确的长期死亡风险预测模型是非常重要的，对CABG术后长期死亡风险的预测研究可追溯至上世纪[16-18]。目前，随着对长期死亡风险因素的重视程度的提高，基于最新临床数据开发的死亡风险预测模型也逐渐增多[19-21]。在新英格兰心血管疾病研究组(Northern New England Cardiovascular Disease Study Group，NNECDSG)开发的风险预测模型中，将血运重建时间划分为3个时期(0～3个月、4～18个月、19个月及以后)，利用Cox回归对每个时期分别构建预测模型，这些模型的一致性指数均大于0.700，然后利用统计软件将这3个模型结合起来进行长期预测，最长可预测8 a生存率[22]。Wu等[23]利用Cox回归回顾性分析了8 597例患者，其1、3、5、7 a死亡率分别为6.2%、11.2%、17.6%和24.2%，基于此数据构建的预测模型一致性指数分别为0.768、0.769、0.771和0.783，均显示出了良好的一致性。一项研究利用Cox回归对2 935例使用双侧乳内动脉搭桥的患者进行分析，构建了简单易用的有效模型用于预测 CABG 术后5、10、15 a死亡率，该模型的ROC曲线下面积分别为0.742、0.755和0.762，一致性指数大于0.715，故该模型具有良好的区分能力和校准能力[24]。

3 小结与展望

预测CABG后桥血管再狭窄和术后长期死亡风险的模型相对较少，且部分预测模型开发时间较早，适用性减弱。目前，国内外有关CABG术后旁路血管闭塞的预测研究较少，对旁路血管长期通畅率的预测研究更少。相对来说，Sino SCORE是较适合评估我国CABG术后患者院内死亡风险的评分系统。对患者进行长期随访有可能促使该评分系统的进一步完善，从而更好地预测CABG术后长期死亡风险或旁路血管闭塞风险。在今后的研究中，重视结局指标、预测因子和患者长期规范随访的标准化是必要的。多中心临床研究有望开发并验证广泛适用于我国人群的风险评分系统，提高对死亡风险或旁路血管闭塞的预测效果。