胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的临床分析

张奇 李天阳

纵隔并非独立器官或组织的名称,纵隔内含有心脏、大血管、气管、胸腺、迷走神经、淋巴结、结缔组织、脂肪组织。纵隔肿瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、支气管肿瘤、心包囊肿、神经纤维瘤、神经鞘瘤等,主要表现出胸闷、胸痛等临床症状,根据肿瘤压迫部位不同,还可伴随声音嘶哑、眼睑下垂、上臂麻木、剧烈咳嗽、发热、脓痰、吞咽困难、上肢肿胀发绀等症状［1］。大多纵隔肿瘤均需要进行手术治疗,因为纵隔内有多种重要器官,且空间紧密,出现肿瘤后容易对正常器官造成压迫,引起各种不良症状。纵隔肿瘤多为良性,恶性相对较少,手术切除方法包括传统开胸手术、微创胸腔镜手术。为了探讨胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的临床效果,本研究选取了76 例纵隔肿瘤患者,分组后给予不同术式,对比两种术式的应用价值,现将具体研究过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月～2019 年6 月在本院接受治疗的纵隔肿瘤患者76 例作为研究对象。纳入标准：经胸部X 线、CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查证实为纵隔肿瘤,全身心肺功能能够耐受手术,包膜完整,无外侵现象,胸腔内未出现严重粘连。以治疗方法不同分为对照组(40 例)及实验组(36 例)。对照组中男20 例,女20 例；年龄最小16 岁,最大70 岁,平均年龄(46.8±10.7)岁；22 例胸腺瘤,5 例神经源性肿瘤,3 例畸胎瘤,2 例支气管囊肿,2 例胸腺囊肿,1 例淋巴管瘤,1 例脂肪瘤,2 例胸骨后甲状腺肿,2 例纵隔转移性癌。实验组中男19 例,女17 例；年龄最小16 岁,最大70 岁,平均年龄(46.5±10.6)岁；20 例胸腺瘤,5 例神经源性肿瘤,3 例畸胎瘤,1 例支气管囊肿,2 例胸腺囊肿,1 例淋巴管瘤,1 例脂肪瘤,2 例胸骨后甲状腺肿,1 例纵隔转移性癌。两组患者的性别、年龄、病种等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实行传统开胸手术：全身麻醉,单腔气管插管,根据肿瘤位置,确定手术体位,包括平卧位、右侧卧位、左侧卧位；入胸切口包括2 种途径：一是胸骨正中切口,二是胸部第5 肋间切口；术中将肿瘤完整切除,手术结束,常规放置胸腔闭式引流管。

1.2.2 实验组 实行胸腔镜手术：全身麻醉,双腔气管插管,根据肿瘤位置,确定手术体位,包括仰卧位、俯卧位；术中,实施单侧肺通气,针对肿瘤居中及偏右的患者,可通过右胸入路,针对肿瘤偏左的患者,可通过左胸入路；于腋中后线第6 肋间或第7 肋间作切口,切口长1.5 cm,将胸腔镜由切口置入后,探查肿瘤部位、肿瘤大小及侵袭程度,如果出现胸膜腔轻度粘连,可在仔细分离后将操作空间充分暴露,而其余部位的粘连可不给予处理措施；结合肿瘤部位与肿瘤大小,可在第3 肋间、或第4 肋间、或第5 肋间腋前线与腋中线之间作操作孔,操作孔长度应保持在4～6 cm 之间；术中根据具体情况,可互换操作孔与胸腔镜；分离肿瘤时,可结合应用卵圆钳钝性分离法与电凝钩锐性分离法；若肿瘤较大难以取出,可将其装进标本袋,夹碎后再行取出操作；手术结束,常规放置胸腔闭式引流管。

1.3 观察指标 比较两组患者的术中出血量、手术时间,术后并发症(切口感染、肺部感染、肺不张、肩关节活动障碍)发生情况,术后胸腔闭式引流时间、住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中出血量、手术时间比较 对照组患者的术中出血量为(179.9±20.1)ml,实验组患者的术中出血量为(51.3±11.6)ml,实验组患者的术中出血量少于对照组,差异具有统计学意义(t=33.66,P=0.00＜0.05)。对照组患者的手术时间为(139.6±18.5)min,实验组患者的手术时间为(107.5±10.3)min,实验组患者的手术时间短于对照组,差异具有统计学意义(t=9.20,P=0.00＜0.05)。

2.2 两组患者的术后并发症发生情况比较 对照组患者中,发生2 例切口感染、3 例肺部感染、2 例肺不张、2 例肩关节活动障碍,并发症发生率为22.50%；实验组患者中,发生0 例切口感染、1 例肺部感染、0 例肺不张、1 例肩关节活动障碍,并发症发生率为5.56%。实验组并发症发生率小于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.39,P=0.04＜0.05)。

2.3 两组患者的术后胸腔闭式引流时间、住院时间比较 对照组患者的术后胸腔闭式引流时间为(5.3±2.0)d,实验组患者的术后胸腔闭式引流时间为(3.7±1.4)d,实验组患者的术后胸腔闭式引流时间短于对照组,差异具有统计学意义(t=4.00,P=0.00＜0.05)。对照组患者的住院时间为(17.8±2.1)d,实验组患者的住院时间为(9.5±1.4)d,实验组患者的住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(t=20.04,P=0.00＜0.05)。

3 讨论

纵隔位于左右两侧胸腔之间,前方为胸骨,后方为胸椎,下方为膈肌,上方与颈部相连,为了医学诊断与临床研究的方便,可将纵隔划分为若干区域,其中最常用、最典型的区分方法为三区法,即将纵隔分为前纵隔、中纵隔、后纵隔。前纵隔内包含淋巴结、脂肪组织、胸腔等,常见肿瘤有皮样囊肿、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿；中纵隔内包含淋巴系统、食管、主支气管、器官、大血管、心脏、心包等,常见肿瘤有心包囊肿、肠源性囊肿、纵隔肉芽肿、支气管囊肿、淋巴瘤等；后纵隔内包含交感神经链、迷走神经,常见肿瘤有神经节瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤。纵隔肿瘤因为压迫的位置不同,会出现差异化的临床特征,根据临床表现,可大体推断出肿瘤类型。治疗该病时常用手术方法,无论肿瘤大小、良恶性,首选方案均为手术切除,手术结束后,再根据肿块性质,判断是否要辅助进行化疗、放疗等后续治疗。

纵隔肿瘤切除方法包括传统开胸手术与先进的胸腔镜手术,开展传统开胸手术的过程中,首先要以肿瘤部位为依据,对胸部切口路径进行合理选择,然后再施行切除肿瘤操作。该术式具有操作方便、术区显露良好的优点,但同时也存在术中出血量大、手术时间长、创伤大、术后恢复慢、并发症多等不足。1992 年,微创术式治疗纵隔肿瘤得到首次报道,获取了良好的治疗效果,自此之后,微创术式便被逐渐推广应用。张峰亮等［2］对胸腔镜手术与传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的临床效果进行比较,结果显示,实行胸腔镜治疗的观察组比实行传统开胸手术的对照组手术情况更好,且观察组术后并发症发生率小于对照组。为了进一步论证上述观点,本研究选取了76 例纵隔肿瘤患者,分组后对照组实施传统开胸手术,实验组实施胸腔镜手术,结果显示,实验组患者的术中出血量少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者的手术时间短于对照组,并发症发生率小于对照组,术后胸腔闭式引流时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者的住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。可见,在纵隔肿瘤治疗中,胸腔镜手术的临床效益更突出。此外,实验组患者手术均顺利进行,未出现手术造成死亡的病例。

胸腔镜手术进行期间,需要作较小的手术切口,切口位置的选择考虑肿瘤类型、病变性质、原发灶位置等因素。手术过程中,首先会通过胸腔镜探查肿瘤与周围临近器官的关系,之后再进行解剖。手术应注意以下几点：①避免喉返神经损伤,以防出现声嘶、进食呛咳等症状；②避免上腔静脉、无名血管损伤,以防出现中转开胸、术中大出血等情况；③避免交感神经损伤,以防出现霍纳氏综合征(Horner 综合症)；④避免气管损伤,以防出现支气管胸膜瘘；⑤避免脊髓损伤,以防出现脊髓休克、截瘫等症状。针对与周围组织无粘连的良性肿瘤,可通过超声刀或电凝钩剥离肿瘤；针对与周围神经组织、血管、器官等关系紧密的肿瘤,应在充分游离后,再行切除操作,以免对周围神经组织、血管、器官等造成损伤；针对累及大血管的恶性肿瘤,可使用胸腔镜与小切口联合治疗,无法切除时,要及时中转,实施开胸手术；针对与周围组织呈冰冻状态的恶性肿瘤,施行病理组织活检［3］；针对胸腺瘤(伴有重症肌无力)患者,可实施胸腺扩大切除术,但需要注意的是,要将胸腺与附属脂肪组织完整切除；针对直径＞6 cm 的肿瘤,胸腔镜手术的手术时间会有所延长,术中出血量会有所增加,完整切除率也会有一定下降,为了减小中转开胸的几率,要进行全面的术前评估,判断胸腔镜手术的可行性［4,5］。

综上所述,胸腔镜手术具有手术创伤小、安全性高、术中出血量少、术后恢复快等优点,将其应用到纵隔肿瘤的治疗中,可改善手术情况,加快患者康复进程,值得推广。