继续护理教育培训评估模型应用研究进展

陈 杨，张银华，蒲海旭，俞 纤

（1.重庆市璧山区人民医院，重庆402760；2.湖南中医药大学护理学院）

1970 年，美国护理协会将继续护理教育明确定义为：有计划、组织地提高注册护士在护理实践、教育、管理、科研等方面的能力和增进理论知识、实践技能等而安排的学习过程，最终目的是为改善公众健康状况[1]。我国1997 年颁布的《继续护理学教育试行办法》中指出：继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训，以学习新理论、知识、技术、方法为主的一种终身性教育。护士的继续教育能为在职后临床实践奠定基础，同时也是自我导向学习能力的反映[2]。佩尤职业健康委员会（Pew Health Professions Commission）将其列入21世纪保健专业人员的21 项能力之一[3]。目前，许多国家继续教育是以强制形式在所有注册护士中推广，注册护士每年必须按规定累计继续教育学分。培训效果评估作为培训体系的重要环节，是一项系统性、复杂性的人力资源管理活动[4]。继续教育的培训内容、教师水平、考核内容以及考核方式等直接影响着教育效果。科学、合理的护理学继续教育评价指标体系的构建，能对护理学继续教育效果进行客观公正的评价，更好地提高护理人员的职业技能和专业护理能力，提高护理人员的综合素质，从而为病人提供更为优质的护理服务。目前，多种培训评估模型被引用于继续护理教育，其中柯氏(Kirkpatrick)模型和CIPP 模型应用最为广泛。现对继续护理教育培训评估应用的主要评估模型进行综述。

1 柯氏模式评估模型

柯氏模型由Kirkpatrick 于1959 年提出，是目前广泛应用于护理继续教育培训效果评估的经典模型[5]，包括4 个层级：反应层、学习层、行为层、结果层。最佳证据医学教育合作组织在应用柯氏模型时又将学习层进一步划分为态度、知识技能，结果层划分为组织性实践、病人受益，使其更接近医学独有的结局指标[6‑7]。柯氏模型的4 个评估层次主要是以学员作为评估效果的对象，其优点在于该模型按照行为学理论，依据由表及里、由个体到组织的顺序，层层递进，依此划分评估层级，对培训效果评估进行了较为系统性、完整性的研究，具有较强的说服力[8‑9]，是具有代表性的以结果为导向的培训效果评估模型。

1.1 柯氏模型的基本框架 第一层是反应层，主要评估学员对培训计划的认知及满意度，包括对培训内容、软硬件设施、师资力量、教学方式等方面的评估。对该层次的评估可以为改进后续工作、增强培训效果提供参考，评估方式主要为问卷调查和访谈[8]。第2 层是学习层，主要测评学员知识技能掌握程度和学习态度的转变, 学习层评估的最大优点是评估可信度较高[6]。评估手段主要采用笔试、技能操作、案例分析等相结合的综合考核方式，并对考核成绩进行量化，全方位考察培训前后学员对知识的掌握度，有利于学员找出薄弱知识点并对其进行强化学习。第3 层是行为层，主要考察学员经过培训学习行为的转变，评估其能否将所学知识、技能运用到临床实践，以及个人行为、态度是否发生改变。行为层是评估培训效果最重要的指标，考察内容主要为专科护理能力和专业态度，评估方式主要通过技能考核、临床观察等方式完成。第4 层是结果层，主要评估培训项目创造的效益，可分为组织效益和个人效益[10]。结果层的评估没有统一的指标，主要以成本节省、病人满意度、护理服务质量、医疗纠纷发生率、工作满意度等作为评估指标[8,11‑13]。不过结果层的评估需要花费大量的时间，并且难度高，因为结果的评估除了受到培训者教育经验的影响，还受到培训环境、实习基地的文化氛围、学员的监督机制等变量的影响[14]。

1.2 柯氏模型的应用 目前关于该模型的运用主要包括两方面：基于柯氏模型构建评价指标体系和使用该模型对培训效果进行评价。郝艳青等[5]以柯氏模型为导向，运用Delphi 法初步构建出符合我国实际可行的继续护理学教育效果评价指标体系，该体系包含培训需求、实践技能、组织收益等11 个二级指标，每个层级都对继续教育的短期效果和长期效果进行评价，具有很强的可操作性和实用性。白琼[13]在构建继续护理学教育效果评价指标体系时，使用Satty 权重法和柯氏模型分别对四层次指标的权重进行分析和确定，使得研究结果更加科学、合理和权威。不过，评价指标体系的构建由具体的培训内容、培训目标等决定。如雷芳金等[15]构建的骨科低年资护士核心能力培训效果评价指标体系中，学习层包含的是骨科专科知识、技能、病种管理等6 个二级指标。在效果评价方面，Matsuda等[16]在一项旨在评价职业健康护士开发的急救培训计划的适用性及有效性的研究中，以柯氏模型为基础对80 名护士及助理护士进行培训效果评估。在该评估体系中，反应层采用视觉模拟评分（VAS）评估护士对培训内容的满意度，学习层采用笔试考核评估，行为层主要评估护士对应急系统的应用能力，结果层是在3个月后对护士个人知识技能发展进行评估。另外，在一项评估护理人员预防职业性针刺伤继续教育计划培训效果研究中[17]，研究者对柯氏模型4 个层次均进行了详细的评估，如反应层采用经过信效度检验的问卷对护理人员进行培训内容、培训师资、硬件设施满意度的调查，评分方式采用Likert 5 级评分法对调查结果进行量化；学习层则采用了15 个选择题对学员进行知识点考察，总分范围为0～15 分，判定达到12～15 分者为优秀。总的来说，目前柯氏模型在国内外继续护理教育领域应用比较成熟，研究者能够科学系统地运用其构建评价指标体系和进行培训效果的评估。

1.3 柯氏模型的不足及改进 柯氏模型作为以结果为导向的培训绩效评估模型，具有评估体系设计因素不够全面、各个层次未能形成有机整体的不足之处，缺乏对培训系统性和整体性的把握,培训缺乏激励机制[8,18]。Boet 等[11]在应用该模型时认为主要存在以下几方面问题：培训者根据自身临床经验及主观判断制定培训计划，过于强调计划本身，导致学员被动参与培训，从而导致其主观积极性不高；培训者主要关注学习最后结果，而不去深入探究学员为何没有掌握该部分知识或技能；培训者主要关注学员的发展，缺乏对课程目标的关注；仅强调学员在临床实践中的转变行为，而培训者未能将课程内容与实践环境进行更好的整合。有研究建议反应层评估指标应包含3 个关键要素，即课程内容、培训环境和教师上课技巧,学员需书面回答“你最喜欢的课程是什么？”“你认为此次培训哪些方面需要改进？”等问题[19]。国外有研究认为，继续护理教育是护理人员学习新知识和技能、弥补专业实践差距的一个培训过程，可以尝试从结果层到反应层逆向评估，能更好地将4 个层次融合为整体，使培训者与学员均能受益，共同提高培训效果。如首先评估学员需要完成的目标（第4 层）；接着评估为了实现目标需要采取什么学习行为（第3 层）；随后培训者对为了保证学员学习行为的实施需要掌握哪些必要的知识和技能做出判断，根据学员自身特点制定合适的学习计划（第2层）；学员熟悉培训内容、计划及目标，能够对培训课程做出积极反应（第1 层）[14]。

2 CIPP 培训评估模型

CIPP 评价模式是由美国Stufflebeam 于1967 年提出，该模式由四部分组成：背景评价（context evaluation）、输入评价（input evaluation）、过程评价（process evaluation）、结果评价（product evaluation）[20]。与柯氏模型不同之处在于：CIPP 是以“过程为导向”的培训评估模型，对培训绩效的评估不再局限于对培训结果的衡量，而是将评估贯穿于培训的全过程，重视目标的合理性和可行性，评价也具有动态性，可全面系统地反映评价对象的全貌[20‑21]，能够为护理教育培训评价指标的构建提供灵活和创新的框架基础。目前，CIPP 模型已广泛应用于医疗护理服务、教育和培训计划的评估[22]，主要目的在于改进教育管理者的决策意识，为培训计划的开展起到指导性作用。

2.1 CIPP 模型的基本框架 背景评价的目的在于确定培训需求和设定培训目标，评价本质上属于诊断性评价，主要采用问卷、文献查阅及德尔菲法的方式对学员的背景、培训环境等进行评估，了解培训项目开展的背景，确认方案目标与方案的实际影响之间的差距。输入评价是在基于背景评价基础上进行，对培训的项目方案、实现途径、资源投入等方面进行评估，主要采用文献查阅、小组实验、访问典型方案的方式，目的是对教育方案的可行性和有效性进行判断，选出实现目标的最优方案。过程评价本质上属于形成性评价，是对培训方案实施过程进行检查、监督和反馈，以帮助培训项目得到及时改进、持续优化，此过程要求对实施过程进行全面记录、与学员时刻保持联系，以利于及时发现问题。结果评价本质上属于终结性评价，制定可操作性、可测量的结果评价标准，对学员从质性和量性两个方面收集评价结果，对培训结果是否达到目标进行衡量和评判，这项评价既可以在培训结束后，也可以在培训过程中进行[8,23]。

2.2 CIPP 模型的应用 由于CIPP 模型主要强调教育评价的改进作用，常适用于教育改革活动对教育评价的需要，因此，在护理学教育领域的应用主要体现在教学方法和教育课程的评价。苗亚杰等[24]基于CIPP评价模式，通过Delphi 法初步构建出高仿真模拟教学评价框架，包含教学背景、教学输入、教学过程、教学结果4 个维度，为教学总体评价起到了框架性指导作用，但该框架缺乏在实践过程中的应用和优化。王尉等[25]为客观全面评价情景模拟教学法对急救护理实训教学的作用，采用CIPP 评价模式结合问卷和综合考核方式对教学方法效果进行评价，结果表明模拟情景教学法相较于传统教学法更能调动学员学习急救护理实训的积极性，提高学习效率。不过需要注意评价方式如果以量性研究为主，会在一定程度上限制学员主动性和全面性的发挥。Ashghali‑Farahani等[26]则运用定性研究，采用目的抽样法对新生儿重症监护室（NICU）护理硕士毕业生、护理人员、培训者进行面对面访谈，全面调动受访对象的积极性，基于CIPP 评估模型对护理硕士课程实施效果进行评价，研究发现该课程缺乏对硕士生临床技能的训练内容，需要对此部分进行改进。Kang 等[27]为评价临终关怀和姑息治疗培训计划评估指标的有效性和可靠性，采用CIPP 评估模型结合探索性因素分析和验证性因子分析，对每一层级和各个指标的权重进行修改，对培训方案进行优化。可见，应用CIPP 教育评价模型的根本目的在于改进，能够对培训全过程进行动态、循环性的评价，不断改进培训方案。

2.3 CIPP 模型的不足及改进 首先，运用CIPP 模型进行评估耗时且复杂，需要各部门的信息经费和技术支持互相配合才能保证评价过程的持续[21]。Mirzazadeh等[28]认为该评价模型过分注重预先评估和制定计划，以至于不能很好地处理出现在预期结果范围之外的重要问题。其次，CIPP 模型的结果层评价未细分内容和层面，单独使用CIPP 模型可能会导致评价层面的缺失，虽然该模型对培训过程进行详细评价，但并不能得出有意义的结论[7]。因此，护理教育评价体系的设计要充分考虑教育的复杂性和模型本身的局限性，同时在实施过程中要协调好各部门间的关系，保证评价过程的持续进行[23]。另外，可将结果性评价模型与CIPP模型相联合，有效发挥CIPP 模型的整体性、科学性，形成完整的培训评价方案[7]。

3 WPBA 模式评估模型

WPBA（workplace based assessment）评估模型是一种以工作场所为基础，由多种测评工具组成[29]，用来评估培训学员在临床环境中的能力，如操作、护理病人、沟通能力等，目前被广泛应用于医学继续教育领域。该评价模式主要侧重于全面、客观评价学员的临床综合素质能力，是一种综合评估模型[30‑31]。

3.1 WPBA 模型介绍 WPBA 模型的提出基于临床评估构架的金字塔模型。该模型由专业理论知识、应用能力、操作表现、真实临床环境中的实际表现4 个层次组成。第2 层应用能力强调医学生对专业知识的掌握程度；第3 层操作表现主要考察医学生将所掌握的知识应用到疾病诊治过程的能力；第4 层真实临床环境中的实际表现则强调医学生在临床实际工作中的应变能力及方法，是最高层次的要求[32‑33]。目前用于第2层、第3 层、第4 层的测评工具包括迷你临床演练（Mini‑CEX）、操作技能直接观察（direct observation of proce‑dural skills,DOPS）、以案例为基础的讨论（case‑based discussion,CbD）[34]。这3 个测评工具可用于对学员应用能力、操作表现和实际表现的评价，能在真实工作环境中评价学员对专业理论知识的掌握情况。

3.2 WPBA 模型在继续护理教育应用前景 在护理模式不断革新与完善的过程中，以人为中心的整体护理模式要求护理人员为病人提供优质的服务[35]，这就要求护理人员不仅要掌握疾病的基础知识和基本操作技术时，还要具备对专科疾病的护理评估能力、风险识别能力、护理病例分析能力，而WPBA 模型各种测评工具的评估项目均围绕护理人员所需核心能力而制定，与培训的临床实践能力培养目标紧密相连。张香云等[36]将DOPS 测评工具引入中医护理技能培训，在评价学员中医四诊、辨证施护、沟通技巧等能力方面得到很好的应用。在一项评价Mini‑CEX 测评工具在护士规范化培训及考核中的应用效果研究中，结果表明该工具的使用在提高护士规范化培训效果的同时，也提升了护士的临床护理综合能力，并能以考促教，达到教学相长[37]。虽然WPBA 模型目前是一种评估住院医师实际执业能力的评价模式，但研究者可以基于WPBA 模式基础，结合护理专业自身的特点对WPBA模式进行改良，科学地评估继续护理学教育培训绩效。如陈燕等[38]借鉴基于WPBA 实施的成功经验，结合护理专业自身的特点，科学构建包含7 项Mini‑CEX、10项DOPS、7 项CbD 共51 条评价细 则的WPBA 护理临床实习评价模式。综上所述，WPBA 作为一种较为综合客观的、侧重于临床能力和综合素质评价的评价模式，能够全面考核护士不同层级的能力水平，后续可以将WPBA 模式更多地运用于继续护理学教育培训效果的评估研究。

4 小结

随着现代医学的不断发展和进步，目前护理服务的范畴不断扩大，需要护理人员不断更新自身护理知识，改变护理服务理念，提高护理质量，满足现代医学对护理服务的要求。对护理人员进行护理学继续教育，可提高职业素养和护理专业水平。目前，继续护理学教育培训效果评估依然存在通过护理人员对继续教育的满意度、理论考核以及操作考核成绩等指标来进行评价，评价指标的设置随意性强，科学性欠缺。通过以上分析，认为在现有的继续护理教育评估模型中，CIPP 评估模型贯穿整个培训项目过程，可用来指导培训的优化设计,而柯氏模型主要侧重于对培训结果的评估，是CIPP 模型结果层面的具体化。因此，二者结合可取长补短，优化培训效能，提高培训质量[39‑40]。陈丽等[41]以CIPP 模型为理论框架建立的肿瘤专科护士培训评价体系背景评估、投入评估、过程评估、产出评估4 个一级指标，再结合柯氏模型对产出评估部分进行递进层级评价，制定出包含学习层、行为层、结果层的3 个二级指标，为肿瘤专科护士规范化培训、评估提供了科学依据。Dubrowski 等[42]同样基于此方法对疼痛干预教育项目进行综合评估，产出评估也采用柯氏模型，充分发挥柯氏模型在结果层评估的优势。可见，基于两种模型建立的评估体系能够对培训质量进行全方位的评估，实现培训工作的持续改进。因此，在继续护理教育培训中，科学地联合应用柯氏模型和CIPP模型，可以在准确评估教学效果的同时对教学过程提出改进意见，以利于教学培训的改进和发展[7]。不过在评估过程中，评估者要根据实际条件对培训工作有针对性地进行分层次评估，从而建立起科学、有效的培训策略体系[39]。建议今后的研究可以对柯氏模式、CIPP 模式、WPBA 模式评估模型进行优化或以其他领域评估模型为基础构建适合护理学领域科学合理的评价指标体系，以更好地促进护理管理人员制定灵活、针对性以及实用性较强的护理继续教育方案，并对方案的有效实施提供监控和指导，从而促进护理继续教育效果的提升，提高护理人员的综合素质，为病人提供更为优质的护理服务。