陈美教授治疗寻常型银屑病经验浅谈

申洁婷 ，陈美 ，蓝海冰，张铁楠 ，李秋鸣

（1.北京市鼓楼中医医院，北京100009；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010；3.北京市丰台区南苑医院，北京100032）

银屑病是一种以红斑、鳞屑为主要临床表现的慢性炎症性皮肤病。据最新调查表示[1]，目前，我国银屑病患者约650万例，发病率较高。其特点病程长，易反复发作，甚至终身迁延不愈。中医称之为“白疕”、“蛇虱”、“松皮癣”等，《医宗金鉴·外科心法》中白疕记载：“此证俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮”。皮肤科赵炳南老先生认为，疕者，如匕首刺入疾病，表示此病顽固[2]。

1 病因病机

陈美教认为银屑病病位在肝、心、脾胃、肺、肾等脏腑，血热为机体发病的内在因素。其发生为内外因共同致病，内有血热，外感风寒湿热之邪。内因：或因素体血热，或因情志内伤，肝气郁结，郁而化热，心火亢盛，伏于营血，或因饮食不节，过食腥荤动风之品，脾胃升降失调，郁而化热。外因：感受风寒湿热之邪，客于肌肤，蕴结不散。根据临床表现将寻常型银屑病分为血热证、血燥证、血瘀证、血虚证。

陈美教授对于银屑病的病因病机理论基础源于中医古代文献。目前最早的皮肤病病名见于商代甲骨文中的“疥”、“疕”等病名。隋朝《诸病源候论》中云：“干廯，但有匡郭，皮枯索痒，搔之出白屑是也”，是古代文献中最接近今之典型银屑病的描述；金元时期，《卫生宝鉴》：“肺毒热邪……生疮癣。”重视火热邪气致病；明清时期，重视内外因共同致病，外因：风湿热，内因：血虚和血燥，如《医宗金鉴》：“此症总因风湿热邪，侵袭皮肤”、“故由风邪客皮肤，亦有血燥难荣外”，《外科证治全书》：“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此症，多患于血虚体弱之人”[3-4]。

2 论治要点

综合古代各位医家的观点，陈美教授认为，银屑病的辨证论治应注重从“血”论治，与肝、心、脾胃、肺、肾等脏腑有关，内有血热，外感风寒湿热之邪。在此基础上，陈美教授自拟治疗银屑病基础方：生地黄 10 g、黄芩 10 g、金银花 10 g、连翘 10 g、生槐花10 g、生甘草 10 g、丹皮 10 g、赤芍 10 g和菝葜 10 g。

方解：方中牡丹皮，清心，养肾，和肝，利包络，并治四经血分伏火，血中气药也，赤芍清热凉血、散瘀止痛，二者配伍清透血中之热，清热凉血不留瘀，加生地黄清热生津滋阴，透营转气，防热盛伤阴；生槐花苦寒，入肝、大肠经，凉血止血、清肝泻火，为理血凉血类药物，黄芩入肺、大肠经，清上焦肺火，根据“肺主皮毛”“肺与大肠相表里”理论，二者配伍以“泻大肠以清肺金”，通过清泻大肠热给邪以出路，引邪从大肠而解；生槐花配伍丹皮、赤芍凉血活血化瘀，促斑块消退；金银花、连翘性味苦、微寒，苦能清泄，寒能清热，二者均入心经，相配伍长于清心火，散上焦风热及毒邪，尤适于治疗银屑病风热外感或病之初起，上焦热盛；生甘草性甘平，入脾胃肺经，与金银花、连翘配伍，可清热解毒，并调和诸药物。

2.1 血热证 辨证要点：皮疹潮红，新出疹不断增多，迅速扩大，鳞屑不能掩盖红斑，剥除鳞屑可见薄膜现象及点状出血，有同形反应。常伴口渴咽干，心烦易怒，大便秘结，小便短赤等热证。舌质红，舌苔薄白，脉弦滑或数。

陈美教授认为：相当于银屑病急性期，美老喜欢在此阶段应用三草：龙胆草、鱼腥草、生甘草。美老认为龙胆草，味苦，性寒，归肝胆经，清热燥湿，泻肝定惊，银屑病进行期阶段，皮疹多表现为点滴状，泛发头面、躯干及四肢，龙胆草配伍黄芩上清肝胆火，配伍黄柏下泻肝胆湿热；鱼腥草，入肝、肺二经，清热解毒，利尿消肿，《滇南本草》有记载“治肺痈咳嗽带脓血，痰有腥臭，大肠热毒，疗痔疮。”现临床常用于治疗上呼吸道感染等，点滴状银屑病的发生，尤其小儿银屑病复发多与咽喉链球菌感染引起咽炎、化脓性扁桃体相关，故应用鱼腥草清利咽喉；生甘草的类激素样作用加强对急性期的抗炎作用。此外，急性期伴咽喉肿痛者，加北豆根配板蓝根清热凉血、解毒利咽，玄参配伍板蓝根、牛蒡子清热解毒、利咽。

2.2 血燥证 辨证要点：皮损淡红、干燥，鳞屑较多，可以覆盖红斑，原有皮损部分消退。伴口干咽燥，便干溲赤。舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。

陈美教授认为：相当于银屑病的消退期，此阶段皮损颜色相对较淡，脱屑较多。燥，分为内燥、外燥。外燥因燥邪侵袭人体耗伤津液，出现皮肤干燥、口鼻干燥、口渴等干燥的证候；内燥则由于血虚阴亏，机体失去濡养，出现干燥的证候。而银屑病血燥证，是由于外邪入里化热或内热炽盛发病，随着前期的治疗，后期出现内热得减，未成虚证，但热阻气机，血行不畅，肌肤失其濡养出现皮损淡红，脱屑较多，不同于内外燥，是银屑病发展过程中的一种病理变化。故在治疗时，既要养血滋阴，同时又要清热凉血。美老在此阶段喜欢应用生地黄配白芍养血补血、肝肾并补；鸡血藤、当归、丹参养血活血；生地黄、天冬、麦冬清热凉血、滋阴润燥；生地黄、玄参、麦冬3味药组成增液汤，滋阴、凉血、生津。攻补兼施。

2.3 血瘀证 辨证要点：病程长，皮损肥厚浸润，颜色暗红，经久不退。可伴心情郁闷，腹胀，女性可伴痛经。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。

陈美教授认为：相当于静止期。本病早期热盛，久之耗伤津血，血脉淤滞，出现皮损浸润肥厚明显，色暗红，即“血受热煎而成瘀”；病情反复不愈，久之耗气伤阴，“气为血之帅，血为气之母”，气虚则血行无力加重瘀血，瘀血形成后，成为新的致病因素，进一步加重病情。瘀血兼夹热邪，瘀热互结，则凉血化瘀与清热解毒并用，方中常加入金银花配当归清热解毒、活血散淤；红花配桃仁活血去瘀；三棱配莪术破血逐瘀；“一味丹参，功同四物”，擅用丹参活血、凉血、补血，临床常配伍莪术、玄参。瘀血兼夹湿邪，则出现皮损为大小不一的蛎壳状，色暗红或紫红，其上附着有较为黏腻不易脱落的鳞屑，此时应利湿解毒，凉血活血，陈老喜欢在方中应用菝葜、土茯苓、拳参、龙葵、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲等。土茯苓甘、淡、平，有解毒利湿、凉血解毒、祛风止痛、通利关节的作用。

2.4 肝肾阴虚证 辨证要点：病程长，头晕耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软，五心烦热，盗汗，舌红，苔少，脉细数。

认为：银屑病反复发作，病情迁延不愈，患者常年应用苦寒伤脾胃药物，久之则出现虚证，最常见的为肝肾阴虚。此时，正已虚，邪未去，故需要祛邪与扶正并存，做到“扶正不碍邪，祛邪不伤正”。陈老在疾病后期，方中常加入黄芪、党参、茯苓、白术、薏米健脾益气，提高免疫，以扶正祛邪。

同时认为，治病还需要因人制宜，兼顾老人养阴，女人养血，小儿调理脾胃。老人年老体弱，气阴两虚，多大便秘结，故方中可加入大量生白术益气健脾通腑，陈老喜用肉苁蓉润肠通便，肉苁蓉性味甘温，归大肠经，能补肾阳、益精血、润肠道，素有“沙漠人参”之称，通腑不伤正；部分女性银屑病患者皮疹在月经期及妊娠期加重，属于冲任失调之时，主张在治疗时以茜草配当归以活血止血，补血调经；对于小儿银屑病患者，因其脾胃功能尚不完全，常出现食积发热导致皮疹加重，故需注重调理脾胃，方中加入生麦芽、生谷芽，“生”取其“生发之意”以行气消食，焦山楂、鸡内金消导油腻肉食之积，焦神曲消淀粉类食物。

在银屑病发病期间，以土茯苓、生槐花、生甘草组成土槐饮除湿清热解毒，后期单用3味药嘱患者头剂煎水服，其后代茶饮。土槐饮出自《赵炳南临床经验集》，为赵炳南老先生的经验方，常用于银屑病后期的治疗中以减少复发。应用土槐饮贯穿始终，治中带防，寓防于治。

总结看来，陈美教授治疗寻常型银屑病用药特点有四：①药味少，基础方9味药基础上辩证加减，一般在 12～16味；②药量轻，一般 10～15 g；③因人制宜，主张个体化，根据老人、女人、小儿不同生理特点采用不同用药。老人养阴、女子养血、小儿调理脾胃；④各阶段用药不同：急性期擅用龙胆草、鱼腥草、生甘草三草，消退期喜用生地黄、白芍、鸡血藤、当归、丹参等，静止期好用丹参、三棱、莪术、红花、桃仁以及土茯苓、龙葵、半边莲、半枝莲、蛇舌草等现代药理研究有抗肿瘤的药物。

3 病例简介

患者男，37岁，初诊时间：2015年8月29日。身上反复起红斑伴脱屑17年，复发加重1周。患者17年前无明显诱因周身起疹伴脱屑，当地医院诊断“寻常型银屑病”，予口服及外用药（具体不详）治疗后皮疹全部消退，此后反复发作，无明显季节性，均在当地口服及外用中药治疗。半年前皮疹复发，面积逐渐扩大，1周前蔓延周身。现症见：周身泛发红斑、脱屑，咽痛咽干，纳眠可，小便黄，大便调。既往体健。家族中其大伯患有银屑病。

专科查体：躯干、四肢泛发针尖至甲盖大小红色丘疹、斑丘疹，部分皮疹融合成掌心大小红色斑块，中度浸润，其上覆盖银白色鳞屑，部分皮疹剥除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。未见明显束状发，指甲无损害。咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。舌红，中间有裂纹，苔薄黄，脉滑。

中医诊断：白疕病。

辨证分型：血热证。

施治原则：清热凉血解毒。

治疗用药：①生地黄15 g、黄芩10 g、金银花15 g、连翘 10 g、生槐花 15 g、生甘草 10 g、丹皮10 g、赤芍 10、菝葜 10 g、龙胆草 10 g、白茅根 30 g、车前草15 g、鱼腥草15 g和北豆根3 g。水煎服，1剂/次，分2次饭后服。②外用：芩柏软膏20 g/次，2次/d。③医嘱：忌局部搔抓刺激及热水烫洗等，饮食清淡，保持充足睡眠、心情舒畅。

复诊：①2015年9月26日二诊：患者服药后，咽痛咽干缓解，周身瘙痒，夜间明显，小便可，大便略干，1～2日一行。无新发疹，原有疹变薄，颜色变淡，面积扩大。舌红，舌中间有裂纹，苔薄黄，脉滑。咽红，双侧扁桃体不大。前方调整为槐花10 g、金银花10 g，加白鲜皮10 g以疏风止痒，加熟军、枳壳行气通便。

②2015年10月24日三诊：患者服上方，无咽干咽痛，瘙痒缓解，大便通畅，自觉无不适适。部分皮疹消退，余皮疹呈淡红斑，浸润不明显，其上细碎银白色鳞屑。舌淡红，苔薄白，脉滑。上方去龙胆草、黄芩、车前草、鱼腥草、北豆根防过用寒凉伤脾胃，去熟军、枳壳，加鸡血藤15 g、丹参15 g、当归10 g养血活血，土茯苓15 g解毒。

③2015年11月21日四诊：无明显不适，周身皮疹基本全部消退，见淡褐色色素沉着斑。舌淡红，苔薄白，脉滑。予土槐饮煎水代茶饮。

按：本患者属于寻常型银屑病，病史较长，复发加重1周，综观舌脉证中医辨证为血热证。患者中青年男性，素体血热，复因不当药浴外在毒邪刺激，客于肌肤，导致血溢脉外，发于肌肤，故出现红斑；血热生风化燥则干燥白色鳞屑层层叠出；热盛循经上扰，故咽干，灼伤肺络，故咽痛；热盛津不能下输膀胱，膀胱气化不利，故小便黄；热盛伤阴，故出现舌有裂纹。方中生地黄、丹皮、赤芍清热凉血养阴；金银花、连翘、生甘草清热解毒；生槐花、黄芩“泻大肠以清肺金”，清泻大肠热给邪以出路，引邪从大肠而解；新发疹较多，加龙胆草配黄芩清肝胆火；白茅根性味甘寒，归肺、膀胱经，凉血止血、清热利尿，配伍车前草使热从小便去；咽干咽痛，加入鱼腥草、北豆根解毒利咽。二诊时无新发疹，皮疹稳定，对症用药，通腑泻热。三诊皮疹处于消退阶段，热渐去，津伤血燥，故调整治疗原则为养血活血，凉血解毒，方中去寒凉药，加养血润燥之品。四诊皮疹消退后，则以土槐饮代茶饮后期巩固疗效。