老年非小细胞肺癌患者术后肺炎危险因素

韩 颖，彭威军，魏诗晴，赖晓全，蔡奕欣

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 1. 感染管理科； 2. 胸外科，湖北 武汉 430030)

肺癌的发病率和死亡率位列我国恶性肿瘤之首，其中以老年患者更为多见。随着我国社会老龄化进展，老龄肺癌的诊治成为临床医生需要面对的越来越严峻的问题。对于可切除的肺部肿瘤，外科手术仍然是肺癌综合治疗的重要手段，从传统开胸手术到电视辅助胸腔镜手术，手术方式和手术范围向着微创化方向发展，治疗效果也得到显著改善，患者5年生存率大大提高[1]。但因肺癌手术创伤大，对呼吸循环影响明显，围手术期风险增高，如何减少术后并发症尤其是术后肺炎的发生，是医务人员面临的一道难题。术后肺炎(postoperative pneumonia)是肺癌手术常见的并发症之一，研究报道肺癌手术术后肺炎发生率差异较大，为1.32%～25%[2-4]。目前，对于70岁以上的老年非小细胞肺癌患者术后肺炎发生情况，国内外报道较少[5-6]。老年肺癌患者由于呼吸道纤毛动力下降，胸廓弹性下降，清除呼吸道病原体能力下降，并且常合并有糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基础疾病，术后易发生术后肺炎。为更好的研究老年肺癌患者术后肺炎的危险因素，并提出预防对策，本研究回顾性分析本院2016年1月—2018年11月进行手术治疗的398例70岁以上老年肺癌患者病例资料，以及术后肺炎发生情况，并对相关影响因素进行分析评估，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集武汉同济医院胸外科2016年1月—2018年11月收治的接受手术治疗且年龄≥70岁的肺癌患者作为研究对象。所有患者均经病理诊断为非小细胞肺癌。入选标准：(1)均行肺癌切除术；(2)术前均戒烟两周以上，并行指导下呼吸训练，直至熟练掌握；(3)术后鼓励患者咳嗽3次/d 以上，术后2 d内即可下床活动；(4)年龄≥70岁；(5)术前未发生急性感染者；(6)自愿参加，并遵循保密原则。排除标准：(1)对肺癌手术不耐受者；(2)合并严重的心肺功能、肝肾功能损伤者；(3)有广泛转移的晚期肺癌患者。本研究经患者及家属知情同意，并获得医院伦理委员会审批。

1.2 术后肺炎诊断标准 术后肺炎定义为外科手术患者在术后30 d内新发的肺炎，其诊断标准参照我国卫生行业标准《肺炎诊断》(WS 382-2012)[7]，需同时满足以下三条：(1)至少行两次胸片检查(对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查)，并至少符合以下一项：①新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；②实变；③空洞形成。(2)至少符合以下一项：①发热(体温>38℃)且无其他明确原因；②外周血WBC>12×109/L 或<4×109/L；③年龄≥70 岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变；(3)至少符合以下两项：①新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次数增多；②新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；③肺部啰音或支气管呼吸音；④气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。

1.3 研究方法 采用回顾性研究方法，收集患者的临床资料，包括性别、年龄[8-10]、基础疾病(高血压、冠心病、糖尿病、COPD等)、FEV1%、手术方式、手术范围、手术时长、术后住院时间、联用抗菌药物及联用抗菌药物日数、围手术期血清清蛋白、血红蛋白、术前是否行新辅助放射治疗、化学治疗以及二次手术等。2016—2018年胸外科手卫生依从率在75%左右，医院感染率在1.90%左右，故未将手卫生等指标纳入医院感染相关因素分析。对术后发生肺炎的患者，记录其送检痰标本、纤支镜冲洗液标本检出病原菌。分离菌株经法国梅里埃VITEK-32全自动分析仪鉴定，使用K-B纸片法进行药敏试验。

1.4 变量的设置与赋值 根据单因素分析结果，将75岁以上作为术后肺炎危险因素。同时，选择FEV1%<70、开胸手术、肺叶切除、手术时长≥180 min、血清清蛋白<35 g/L、血红蛋白<70 g/L作为危险因素指标。

1.5 统计分析 应用SPSS 21.0软件进行数据统计，计数资料采用χ2检验；将单因素分析有统计学意义的危险因素纳入多因素分析，多因素分析采用logistic 回归分析，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 共收集398例老年非小细胞肺癌行手术患者，其中胸腔镜手术272例(68.34%)，开胸手术126例(31.66%)；肺叶切除术291例(73.12%)，肺段切除术95例(23.87%)，全肺切除术12例(占3.01%)。发生术后肺炎36例，感染率为9.05%。

2.2 检出病原菌 36例诊断为术后肺炎的患者呼吸道标本检出病原菌43株，其中革兰阴性菌20株(占46.51%)，革兰阳性菌9株(占20.93%)，真菌14株(占32.56%)。革兰阴性菌排名前三位的为铜绿假单胞菌(6株，30.00%)、鲍曼不动杆菌(6株，30.00%)和肺炎克雷伯菌(5株，25.00%)；革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌(8株，88.89%)；真菌主要为白假丝酵母菌(12株，85.71%)。

2.3 术后肺炎单因素分析 分析老年非小细胞肺癌患者术后肺炎相关的临床特征，结果显示，年龄≥75岁、合并COPD、FEV1%<70、开胸手术、肺叶切除、手术时长≥180 min、血清清蛋白<35 g/L与术后肺炎的发生相关，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 老年非小细胞肺癌患者术后肺炎单因素分析

2.4 术后肺炎多因素logistic 回归分析 多因素logistic回归分析结果显示，年龄≥75岁、合并COPD、FEV1%<70、开胸手术、肺叶切除、手术时长≥180 min、血清清蛋白<35 g/L是导致术后肺炎的独立影响因素(均P<0.05)，见表2。

表2老年非小细胞肺癌患者术后肺炎多因素logistic回归分析

Table2Multivariate logistic regression analysis on postope-rative pneumonia in elderly patients with NSCLC

影响因素ORP95%CI年龄≥75岁2.227<0.0011.113～3.026COPD1.7120.0311.314～2.785FEV1%<701.7080.0351.344～1.852开胸手术1.3360.0291.304～1.320肺叶切除1.6830.0211.349～2.306手术时长≥180 min1.3840.0131.125～2.338血清清蛋白<35 g/L3.815<0.0011.837～9.369

3 讨论

术后肺炎为肺癌手术常见的术后并发症和医院感染类型，其延长患者的住院时间，影响患者预后，增加患者的住院费用及死亡风险。目前，国内外尚缺少术后肺炎相应的定义、诊断标准和防控指南。由于缺少术后肺炎统一的定义，国内外文献对肺癌术后肺炎报道[2-4]差异较大，发生率为1.32%～25%。华西医院宗志勇等[11]综合国内外相关文献，结合我国实际情况并兼顾可操作性，提出了术后肺炎的定义，并参考美国等其他国家的诊断标准，将我国卫生部2012年颁发的《肺炎诊断》作为术后肺炎的诊断标准，此标准目前在临床上得到广泛应用。Simonsen等[12]在肺癌手术后长期随访中发现，术后发生肺炎的患者在术后31～365 d病死率达21.6%，而术后未发生肺炎患者病死率仅为16.8%。术后肺炎不仅病死率高，而且显著增加患者的住院费用，导致住院时间延长，给家庭、社会造成了沉重的心理负担和经济负担。国内研究[10]显示，胸外科手术后发生术后肺炎患者的平均住院时间为21 d。与此同时，韩叙等[13]基于疾病诊断相关分组(DRGs)的老年患者医院感染疾病负担评价发现，呼吸系统疾病中发生医院感染组病例平均住院日最长，为21.9 d；医院感染组费用为8.2万元/例，而未发生医院感染组为2.78万元/例。老年患者多合并糖尿病、冠心病、COPD等慢性基础疾病，免疫力低下，机体功能也相应减退，容易发生术后肺炎等并发症。本研究所选取的398例70岁以上的老年非小细胞肺癌患者，术后肺炎发病率高达9.05%，警示应对老年非小细胞肺癌患者围手术期进行严密观察，并做好预防控制措施，减少术后肺炎的发生。

36例老年非小细胞肺癌术后肺炎患者呼吸道标本检出病原菌共43株，其中革兰阴性菌20株，革兰阳性菌共9株，真菌14株。术后肺炎病原菌以COPD等基础疾病常见病原菌为主，推测与术前病原菌呼吸道定植有关[14-15]。

研究[16-17]表明，老年患者机体功能下降、高龄、合并COPD、吸烟史是发生术后肺炎的危险因素。由于吸烟是早已证实的独立危险因素，故本研究纳入了高龄、COPD等基础疾病做单因素分析。亦有研究指出，肺功能临界状态或低肺功能也是术后肺炎的危险因素[14]。FEV1%反映气道受阻程度，常用于判定手术的安全性及发生感染的危险程度，故本研究选取FEV1% 纳入单因素分析。研究[18-19]表明，胸腔镜手术、单纯肺段切除较开胸手术、肺叶切除的术后肺炎感染风险小，患者有二次手术史、术前行放射治疗、化学治疗，也会增加术后肺炎发生的风险[20]，以上因素均纳入本研究的单因素分析。本研究中老年患者术后肺炎发病率男性高于女性，合并有高血压/冠心病感染率高于非基础疾病组，血红蛋白<70 g/L患者感染率较≥70 g/L患者感染率高，开胸手术比胸腔镜手术感染率高、肺叶切除比肺段切除感染率高。同时术前行放射治疗、化学治疗或肺癌二次手术术后感染率数值上较高，但差异无统计学意义。

多因素logistic回归分析显示，年龄≥75岁、合并COPD、FEV1%<70、开胸手术、肺叶切除、手术时长≥180 min、血清清蛋白<35 g/L是老年非小细胞肺癌患者术后肺炎的独立危险因素。高龄患者身体机能较差，免疫力低下，与术后免疫状态相关，血清清蛋白低下预示着患者的营养状态不佳，一定程度上增加了术后肺炎的风险。合并COPD可影响心肺功能导致呼吸功能恶化，增加术后肺炎的风险。FEV1%<70说明患者呼气功能较差，如果有痰液，咳出较困难。本研究显示缩短手术时长，减少组织暴露时间，减少病原菌接触机会，亦可以减少术后肺炎等并发症。

综上所述，老年非小细胞肺癌患者术后肺炎的发生受到多种因素影响，应针对危险因素做好相应的预防控制措施。积极治疗基础疾病，纠正、控制血糖、高血压；术前对高龄合并COPD患者进行呼吸训练，并对这些方法的重要性进行宣教；加强营养，矫正血清清蛋白到正常范围。同时，对高龄患者应尽量采取创伤较少的方式，如胸腔镜微创切除等。术中应缩短手术时长，术后积极送检痰标本行病原菌培养及药敏试验。预防老年非小细胞肺癌患者术后肺炎的发生，涉及术前、术中、术后多种危险因素的干预与管理，需要胸外科、麻醉科、康复科、医院感染管理科等多学科合作，通过全程、全员防控措施的实施，为患者带来更大益处。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是单中心回顾性研究，选取的标本量较少，代表性有待于进一步验证；其次，在术后危险因素研究中，对于呼吸道分泌物清除、药物使用及理疗情况未能记录比较；未能将术后肺炎发生的严重程度及评分纳入研究。因此，仍需进一步研究以完善本研究结论。