右美托咪定在早发型重度子痫前期产妇剖宫产术后的应用研究*

李珍，李爱媛，徐伟，陈亮

（湖南省妇幼保健院 麻醉科，湖南 长沙 410008）

早发型重度子痫是发生在妊娠期34 周前特发的一种危害母儿健康的产科严重并发症，发生率占重度子痫产妇的14.2%。与晚发型相比，早发型重度子痫孕产妇更易出现急性心力衰竭、肺水肿、胎盘早剥、血压控制不良、抽搐、昏迷甚至死亡等［1-2］。因此，如何做好早发型重度子痫前期患者围术期管理成为产科麻醉医师及产科医师的重要任务。此类产妇交感神经兴奋度高，对各种不良刺激敏感性高，术中术后必须予以合适的镇静。传统的镇静药物咪达唑仑等均有不同程度的心肺抑制、易镇静过度，使患者内环境、舒适度、认知功能损害，甚至血液动力学发生严重变化［3］等缺点。新型药物右美托咪定具有清醒镇静、中度镇痛、抗焦虑、抑制交感活性、中枢性降压、减慢心率、无呼吸抑制、维持血液动力学稳定、器官保护等药理特性［4］，近年来已广泛用于ICU 危重患者镇静、心血管的保护、神经系统的保护等临床领域。右美托咪定还有低胎盘通过率、在胎儿体内清除更快、不增加孕妇返流误吸等优点。本研究旨在观察比较右美托咪定和咪达唑仑在早发型重度子痫前期产妇剖宫产术后的临床应用疗效，为早发型重度子痫前期患者筛选更优质、更安全的镇静方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年12 月至2019 年5 月在本院住院治疗的早发型重度子痫前期剖宫产术后产妇30 例，年龄 27～41 岁，中位年龄 36.5 岁；体重 65～82 kg。入选标准：①符合早发型重度子痫前期诊断标准的剖宫产产妇；②神志清楚，能配合各项诊疗工作。排除标准：①有精神疾患产妇，依从性差的产妇；②孕前有高血压、心脏病、血液系统疾病、肾病、血栓性疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、严重肝脏疾病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退等产妇；③此次妊娠合并妊娠期糖尿病、感染性绒毛膜炎等其他疾病；④并发严重心衰、急性肺水肿、严重肝肾功能障碍、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、脑血管意外、子痫等；⑤术中出血大于500 mL 者。将符合入选标准的患者严格按照计算机软件对受试产妇进行随机分组，对照组与观察组，每组15 例，共计30 例。两组产妇的年龄、体重、孕周、孕产次等一般情况差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 给药方案

所有入组产妇均在蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合连续硬脊膜外阻滞麻醉下行剖宫产术，术后镇痛均予以镇痛泵（配方为舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯150 mg、昂丹司琼8 mg 加入0.9%氯化钠84 mL 配成100 mL，背景2 mL/h，PCA 2 mL/次，锁定时间15 min）。术后观察组产妇经外周静脉泵入右美托咪定注射液，先予以负荷剂量0.5 μg/kg（输注时间大于 12 min），继以 0.2～0.5 μg/（kg·h）速度维持泵入。对照组产妇经外周静脉泵入咪达唑仑注射液，先予以负荷剂量0.05 mg/kg，继以0.04～0.20 mg/（kg·h）速度维持泵入。两组产妇均持续泵入镇静药物24 h，调节药物速度使Ramsay镇静评分维持在2～4 分，每60 min 评价一次；维持血压在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，血压高于140/90 mmHg 者予以硝普钠持续泵入控制血压；术后6 h 口服术前降压药，并予以20%硫酸镁60 mL 加入5%葡萄糖中80 mL/h 泵入解痉。

1.3 观察指标

①记录两组产妇术前（T0）、用药前（T1）、用药后 1 h（T2）、用药后 6 h（T3）、用药后 12 h（T4）、用药后 24 h （T5） 6 个时间点的收缩压（systolic pressure，SP）、舒张压 （diastolic pressure，DP）、心率（heartrate，HR）、呼吸频率（respiratoryrate，RR）、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。②记录两组产妇镇静评分Ramsay 2 分到达时间（Ramsay 镇静评分标准：1 分——患者焦虑、不安或烦躁；2 分——清醒，患者合作、定向力良好或安静；3 分——患者仅对命令有反应；4 分——睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5 分——睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6 分——患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应）、停药后清醒时间、用药后1～2 h 内干预次数。③记录术后24 h 内镇痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS） 评分≥3 分 （1～3 分为轻度，4～6 分为中度，7～10 分为重度）、中重度恶心（VAS 评分：1～4 分为轻度，5～6 分为中度，7～10 分为重度）、呕吐、心动过缓（心率＜50 次/min）、呼吸抑制（SpO2＜90%）、低血压（SP＜80 mmHg 或 DP＜50 mmHg）、患者舒适度≥8 分发生情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0 统计学软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验。计数资料以构成比（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术前（T0）、用药前（T1）、用药后1 h（T2）、用药后 6 h（T3）、用药后 12 h（T4）、用药后24 h（T5）生命体征比较

对照组、观察组产妇收缩压、舒张压在T1、T2、T3、T4、T5低于 T0，差异有统计学意义 （P＜0.05）。而各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组心率在 T2、T3、T4、T5低于 T0、T1，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组心率在T2、T3、T4、T5分别低于对照组 T2、T3、T4、T5，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、观察组呼吸频率、血氧饱和度在 T0、T1、T2、T3、T4、T5差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇生命体征比较 （）

表1 两组产妇生命体征比较 （）

注：1）与T0比较，P＜0.05；2）与对照组相比，P＜0.05；3）与T1比较，P＜0.05。

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2.2 两组产妇Ramsay 2分到达时间、停药后清醒时间、用药后1～2 h内干预次数比较

观察组产妇Ramsay 2 分到达时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组停药后清醒时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组用药后1～2 h 内干预次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组产妇术后24 h内不良反应及VSA镇痛评分≥3分、舒适度评分≥8分发生情况

观察组术后24 h 内不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。镇痛效果及产妇舒适度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组产妇Ramsay 2 分到达时间、停药后清醒时间、用药后 1～2 h 内干预次数比较 （）

表2 两组产妇Ramsay 2 分到达时间、停药后清醒时间、用药后 1～2 h 内干预次数比较 （）

组别对照组观察组t值P值例数15 15 Ramsay 2分到达时间/min 10.3±1.2 18±2.5 5.672 0.013停药后清醒时间/min 27±5.2 9±3.5 4.379 0.025用药后1～2 h内干预次数/次6±2 2±1-3.421 0.006

表3 两组产妇术后24 h 内不良反应及镇痛效果比较 例（%）

3 讨论

早发型重度子痫是严重危害母婴健康的妊娠期疾病，常伴有母婴结局不良［5］。据研究报道：妊娠32 周前发生的早发型重度子痫的母亲并发症发生率为31%，而妊娠24 周前发生的母亲并发症高达65%，母亲病死率也增高［6］。其临床表现为随着妊娠进展出现严重的高血压、高血压控制不良、靶器官损害早且严重。临床上往往采取综合治疗措施：如解痉、降压、镇静、重要器官支持、剖宫产终止妊娠等综合治疗措施。还有研究证实早发型重度子痫孕产妇产后发生心血管疾病的危险也相对升高，如杨华光等［7］报道早发型重度子痫患者剖宫产术后1 周、术后42 d 和术后1 年血压仍高于正常者分别为27.1%、6.9%和1.3%。做好早发型重度子痫前期产妇围术期管理成为临床工作的难点。

早发型重度子痫前期患者血管内皮收缩和舒张因子比例失调，致使全身小血管长期痉挛，交感活性增强，应激增强，血压增高，全身多器官功能损害。产后24～72 h 仍是早发型重度子痫患者发生子痫、脑功能损害、心衰的危险阶段。此类产妇产后一方面需要合适的镇静，降低交感活性，维持血液动力学平稳，另一方面需要对全身多器官保护。右美托咪定是一种新型高选择性与α2受体结合密切的镇静镇痛药。近年来已经广泛地应用于全身麻醉、区域麻醉镇静、复合局麻药神经阻滞、ICU 危重患者镇静等领域。右美托咪定具有增强局麻药及阿片类等作用、抑制交感活性、抑炎、器官保护等多种生物学效应，并且这些效应与降低中枢交感和外周交感活性密切相关。郑奇峰等［8］将右美托咪定与咪达唑仑用于颅脑损伤患者术后24 h 持续镇静，发现右美托咪定安全有效，不仅持续镇静效果好，还能有效降低谵妄、低血压、呼吸抑制等不良反应的发生率。另研究还发现右美托咪定可降低冠心病患者非血管外科手术后的心源性病死率、围术期心梗发生率［9］；可抑制谷氨酸释放，抑制神经细胞凋亡［10］；可减轻肠缺血再灌注损伤［11］等发挥器官保护作用。

本研究发现右美托咪定用于早发型重度子痫前期患者术后镇静，能提供和咪达唑仑一样较理想的镇静，且血液动力学平稳、不良反应少、患者舒适度高等。SCHEINN 等［12］研究证明重度子痫患者全麻中使用右美托咪定可抑制交感调节儿茶酚胺的释放，对于患者术中控制血压有益。JIANG等［13］术前 10 min 静脉给予 0.6 μg/kg 右美托咪定用于腰-硬联合麻醉下剖宫产产妇，发现产妇术中血压、心率等平稳。这与笔者的研究结果类似。右美托咪定作用于脑干篮斑核的α2肾上腺素受体，一方面可抑制交感神经释放去甲肾上腺素，降低中枢交感活性，稳定血流动力学平稳、镇静镇痛、抗焦虑、促进自然睡眠等，另一方面还通过抑制氧化应激、抗炎、抗凋亡等途径对器官损伤产生保护作用。因此，右美托咪定在早发型重度子痫前期患者术后镇静治疗中，产妇血液动力学平稳，不良反应少，舒适度高。

综上所述，右美托咪定在早发型重度子痫前期产妇剖宫产术后24 h 在能提供与咪达唑仑类似镇静效果的同时，还具有血液动力学均较平稳、增强镇痛泵效果、不良反应少、产妇舒适度高等优点，值得推广。