舌下特异性免疫治疗对合并变应性鼻炎病儿原发性肾病综合征复发率的影响

潘笑悦

作者单位：河南科技大学第一附属医院儿科，河南 洛阳471000

原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是儿科常见肾小球疾病，是由肾小球基底膜通透性增高，导致严重蛋白尿而引起的一组临床症候群，多以糖皮质激素、抗免疫治疗为主［1］。变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是机体在接触变应原后，由IgE介导的Ⅰ型变态反应疾病，主要发生在鼻腔黏膜，但对于PNS病儿而言，合并AR是一种非常危险的信号，可能会加重PNS［2］。舌下特异性免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）是目前公认的治疗AR最有效的方案之一，但对于PNS合并AR病儿的作用机制，及对PNS复发率的影响尚未明确［3］。本研究对合并AR的PNS病儿给予常规治疗联合SLIT治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2017年1月期间河南科技大学第一附属医院儿科收治的194例合并AR的PNS病儿为研究对象，纳入标准：①符合PNS的诊断标准［4］；②符合《AR诊断和治疗指南》中AR的诊断标准［5］；③经肾活检确诊为PNS；④经鼻腔检查、皮肤点刺试验确诊为AR；⑤年龄范围4～12岁；⑥均处于AR发作期；⑦近半年内未使用过免疫抑制剂。排除标准：①继发性肾病综合征；②合并免疫系统疾病；③药物性鼻炎、哮喘等疾病；④心、肺、肾等脏器功能障碍者；⑤严重感染者；⑥对本研究用药过敏者；⑦合并鼻中隔偏曲、鼻窦疾病等鼻部疾病者；⑧依从性差者。按病儿入院顺序，采用随机数字表法将194例病儿分为联合组和对照组，各97例。联合组男65例，女32例；年龄（7.78±2.15）岁；PNS类型：微小病变型39例，系膜增生性肾炎38例，局灶节段性肾小球硬化20例。对照组男62例，女35例；年龄（7.53±2.09）岁；PNS类型：微小病变型42例，系膜增生性肾炎36例，局灶节段性肾小球硬化19例。本研究获得病儿家属知情同意，且符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。两组病儿性别（χ2＝0.21，P＝0.65）、年龄（t＝0.82，P＝0.41）、PNS类型（χ2＝0.19，P＝0.91）等一般资料比较，均差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组病儿均给予泼尼松（苏州弘森药业有限公司，5 mg，批号108329）1.5～2.0 mg·kg-1·d-1口服，最大剂量60 mg/d，服用4～8周，尿蛋白转阴后巩固2周，巩固阶段以2/3原2 d量，隔日晨服4周，若尿蛋白持续阴性，则每2～4周逐渐减量2.5～5 mg维持，6～8个月停药；同时给予利尿剂及低分子右旋糖酐等常规治疗；联合组在此基础上给予SLIT治疗，舌下含服粉尘螨滴剂（浙江我武生物科技股份有限公司，每瓶2 mL，批号827015），第1周服用1号（蛋白浓度1 μg/mL），第2周服用2号（蛋白浓度10 μg/mL），第3周服用3号（蛋白浓度100 μg/mL），前3周每7天的剂量依次为1、2、3、4、6、8、10滴；第4～5周服用4号（蛋白浓度333 μg/mL），3滴/次；第6周服用5号（蛋白浓度1 000 μg/mL），2滴/次，持续至12个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效：治疗12个月后，若病儿肾功能恢复正常、水肿症状消失、AR症状消失、24 h尿蛋白＜0.5 g为显效；若病儿肾功能、水肿症状、AR症状均有所好转，24 h尿蛋白0.51～2 g为有效；若病儿肾功能、水肿症状及AR症状无明显变化为无效。②鼻症状总分表（TNSS）评分：采用TNSS评估病儿鼻部症状，该量表包含鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏4个症状，采用0～4分的5级评分制，总分越高表示AR症状越严重［6］。③免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白G（IgG）和24 h尿蛋白和PNS复发率：采集两组病儿治疗前后空腹静脉血和24h尿液标本，采用放射免疫吸附法测定IgE、IgG水平，采用散色比浊法测定24 h尿蛋白；病儿1年内复发次数＞3次即判定为复发，记录两组PNS复发率。④鼻腔灌洗液IL-4、IL-17水平：分别于收集两组病儿治疗前后的鼻腔灌洗液，采用酶联免疫吸附法测定IL-4、IL-17水平。⑤鼻分泌物嗜酸性粒细胞（EOS）计数：用无菌棉签收集两组病儿治疗前后的鼻腔分泌物，而后涂于载玻片上，自然干燥，行HE染色，显微镜下观察EOS的个数。⑥PedsQLTM4.0普适性核心量表（PedsQLTM4.0）：采用PedsQLTM 4.0评估病儿治疗前后的生活质量，该量表包含生理功能、情感功能、社交功能、学校表现4各方面，共23个条目，每个条目评分为0～100分，评分越高表示生活质量越好［7］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量数据以s表示，组间比较行独立样本t检验，组内前后比较行配对样本t检验，计数数据以例（%）表示，行χ2检验，等级资料行秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病儿临床疗效及TNSS评分比较 治疗后，两组TNSS评分均明显降低（P＜0.05），但联合组TNSS评分低于常规组（P＜0.05），总有效率高于常规组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后IgE、IgG、24h尿蛋白及PNS复发率比较 治疗后，两组IgE、24h尿蛋白水平均明显降低（P＜0.05），IgG水平均明显升高（P＜0.05），但联合组IgE、IgG、24h尿蛋白变化幅度大于常规组，PNS复发率均低于常规组（P＜0.05）。

2.3 两组鼻腔灌洗液IL-4、IL-17水平和鼻分泌物EOS计数比较 治疗后，两组鼻腔灌洗液IL-4、IL-17水平和鼻分泌物EOS计数均明显降低（P＜0.05），但联合组降低幅度大于常规组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组病儿治疗前后生活质量比较 治疗后，两组病儿PedsQLTM 4.0各维度评分均明显升高（P＜0.05），联合组升高幅度大于常规组（P＜0.05）。见表4。

表1 合并变应性鼻炎的原发性肾病综合征194例临床疗效及鼻症状总分表（TNSS）评分比较

表2 合并变应性鼻炎的原发性肾病综合征（PNS）194例治疗前后IgE、IgG、24 h尿蛋白及PNS复发率比较

表3 合并变应性鼻炎的原发性肾病综合征194例鼻腔灌洗液IL-4、IL-17水平和鼻分泌物EOS计数比较/s

表3 合并变应性鼻炎的原发性肾病综合征194例鼻腔灌洗液IL-4、IL-17水平和鼻分泌物EOS计数比较/s

注：IL为白细胞介素，EOS为鼻分泌物嗜酸性粒细胞计数；与治疗前比较，aP＜0.05

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表4 合并变应性鼻炎的原发性肾病综合征194例病儿治疗前后生活质量比较/（分，s）

表4 合并变应性鼻炎的原发性肾病综合征194例病儿治疗前后生活质量比较/（分，s）

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3 讨论

PNS复发是一直以来儿科肾脏病医师难以攻克的问题［8］。近年来，PNS合并AR病儿的治疗逐渐受到人们的关注，AR的发病机制较为复杂，与Th1/Th2细胞平衡及多种炎症介质有关，多认为IgE可介导鼻黏膜的炎性反应，打破Th1/Th2细胞平衡，以EOS浸润为主，启动多种Th2反应相关的细胞因子参与的炎症反应［9］。SLIT治疗可纠正AR病儿Th1/Th2免疫失衡状态，下调以Th2细胞因子参与为主的免疫反应，上调以Th1细胞因子参与为主的局部聚集，从而缓解AR症状［10］。本研究对我院儿科收治的合并AR的PNS病儿给予常规治疗+SLIT治疗，发现SLIT治疗PNS合并AR病儿疗效确切。

本研究结果显示，治疗12个月后，联合组TNSS评分低于常规组，治疗总有效率高于常规组；提示SLIT能有效治疗AR，缓解病儿鼻部症状。有学者认为PNS以抗免疫抑制为主，而SLIT是脱敏治疗，虽能有效缓解AR，可能会增加PNS的复发率［11］。本研究中，联合组1年内PNS复发率为9.29%，明显低于常规组的28.87%；说明SLIT不仅能有效缓解AR症状和体征，还能降低PNS复发率；主要与SLIT的作用机制有关，前期不断提高蛋白浓度，引发机体的免疫应答，使机体对该特定变应原免疫耐受，当再次接触到该变应原时，消除或减轻机体的过敏反应［12］；后期数月的维持阶段能使AR病情得到控制，使病儿摆脱对药物的依赖，同时阻断EOS的活化和Th的抗原提呈途径，降低IgE水平，下调炎症因子的表达，从而有利于控制PNS复发［13］。

本研究发现联合组治疗后IgE低于常规组，IgG水平高于常规组，进一步说明SLIT能有效控制病儿的全身免疫反应，下调病儿的过敏状态。IL-14是参与Th2炎症反应的重要细胞因子，IL-17是由Th17细胞分泌的促炎因子，在AR的变应性气道炎症中发挥重要作用［14-15］；联合组治疗后鼻腔灌洗液IL-4、IL-17水平和鼻分泌物EOS计数均明显低于常规组；说明SLIT可有效下调鼻腔的炎症反应。另外，本研究还采用信效度较高的PedsQLTM 4.0［16-17］对病儿治疗前后生活质量进行观察，结果显示两组病儿治疗后PedsQLTM4.0各维度评分均明显升高，联合组升高幅度大于常规组；提示SLIT治疗有助于提升病儿生活质量。

综上所述，SLIT治疗合并AR的PNS病儿疗效确切，能有效改善病儿AR症状，下调IgE、IgG水平，减轻鼻腔炎症反应，降低PNS复发率，提高病儿生活质量。