朱陵群治疗顽固性失眠临床经验

顽固性失眠是一种临床常见的重症睡眠障碍，本病主要特点为病程较长，病人多长期口服镇静安眠类药物，且药物持续加量，停药后病情加重等[1]。失眠在中医学属“不寐”范畴，其病机不外乎脏腑功能紊乱，阴阳失调。病因主要有饮食不节、情志失调、劳逸失度、病后体虚等，治疗则以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。而西医病因至今未有明确的解释，多认为是由多种因素综合引起。

西药治疗失眠常用苯二氮卓类、非苯二氮卓类、褪黑素等，但有些药物极易产生副作用，如药物依赖、戒断反应等。而中药治疗副作用小，经过加减应用后可以极大缓和药物不良反应，在顽固性失眠治疗中优势显著。由于顽固性失眠病人睡眠长期得不到满足，必然影响其情绪导致焦虑抑郁等发生。据报道，20%的失眠病人存在抑郁症状[2]，而90%的抑郁症病人又存在不同程度的睡眠障碍[3]，抑郁与失眠难舍难分，两者常相互影响[4]，尤其是顽固性失眠病人，常由于长期的睡眠障碍而引发抑郁。抑郁在中医学归为“郁证”范畴，病位主要责之于肝，因此，临床治疗顽固性失眠也常从肝论治，如王翘楚教授认为情志不调为引起失眠的主要原因之一，主张从肝论治失眠，认为肝郁者多有血行不畅[5]，因此，多采用柴胡龙骨牡蛎汤加减活血化瘀药物以平肝潜阳，活血安神，临床常收获良效。

各个医家根据自己的临床经验将顽固性失眠分为不同的证型，石英辉[6]将顽固性失眠分为痰火内蕴、瘀热互结、虚实夹杂型。戴凯超[7]将顽固性失眠分为肝火上炎、肝郁血瘀、胆火上扰、胆气虚弱、肝血虚弱型。袁长津教授将顽固性失眠分为脾胃不和、痰热中阻，心脾两虚、气血不足， 心肾阴虚、心神不宁， 血瘀气滞、脑络失养型，治疗上亦根据各自辨证不同应用相应药物[8]。马云枝等[9]认为失眠的病理过程为脏腑气血亏虚为其本，痰毒、火毒、瘀毒、郁毒等毒邪为其标，毒聚络损、神机不宁，而致失眠。毒邪多为脏腑功能失常体内气血运行失调，导致机体的代谢产物不能及时排出， 蕴积体内过多而成，严重者可败坏形体[10]。治疗应标本兼治，根据主次缓急不同或以攻毒为主，或以扶正为主，铲剔浊毒，使邪祛神安[9]。体内有浊毒的病人舌象以黄腻苔为多见，可因感浊毒的轻重不同而有所差别，表现为薄黄腻，或黄厚腻，甚至舌苔发黑[11]。此类病人脉象多为滑脉，根据其感邪或体质之不同，因痰易化热，兼杂气滞或脾虚等，因此，又以滑数、弦滑、弦细滑多见，同时多有大便黏腻不爽， 甚或臭秽难闻；小便黄，汗液垢有味， 甚者染衣；咳吐黏稠之涎沫、涕浊等。通过对就诊于北京中医药大学东直门医院脑病科的失眠病人进行长期临床观察，发现顽固性失眠病人均符合此类表现，且查阅文献，发现用祛除浊毒法治疗顽固性失眠者甚少。朱陵群教授根据前人总结，结合自己临床经验，认为顽固性失眠病人因病程较长，除多有肝郁外，体内也多有浊毒，将顽固性失眠主要分为3类：肝郁痰热型、肝郁肾虚型、肝郁脾虚型，在治疗上除了疏肝理气之外，同时配合祛除浊毒之法。祛除浊毒一是使浊毒尽快排出，减少对机体的损害， 二要截断浊毒的生成， 断其生成之源， 使机体尽快恢复健康。祛浊解毒之法有通腑泻浊、渗湿利浊、达表透浊等。而戒断浊毒生成的方法则有健脾除湿、芳香辟浊、祛痰涤浊、清热化浊、活血化浊、攻毒散浊等。

失眠在西医中被认为是一种精神持续处于兴奋状态的疾病，这也符合失眠的中医病机“阳盛阴虚”。因此多数的失眠病人常存在热象，朱陵群教授在临床中常用祛除浊毒之法以清热利湿化浊为主，使浊毒从小便而去，药物主选炒栀子、灯芯草、淡竹叶、龙胆、车前子。现结合临床跟诊验案，介绍朱陵群教授顽固性失眠的辨证论治经验如下。

1 肝郁痰热

病人， 男， 43岁， 2017年9月13日初诊。反复失眠2年余， 近来入睡困难加重， 梦多，易醒，醒后难以入睡，一晚可睡2～3 h，睡前规律服用奥氮平2.5 mg，白天精力差，乏力疲倦，平素易思虑、紧张，时有恐

惧害怕、情绪低落、委屈欲哭。燥热汗出，口苦，口中异味，咽干有痰， 纳差，食后胃脘部不适， 大便1～2 d一行，质黏不成形。查：舌苔黄腻， 舌质暗红， 脉弦滑。诊其为肝郁痰热之不寐。治以疏肝解郁、清热化痰、祛除浊毒。方拟柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减。处方：北柴胡12g，生龙骨30 g，石决明30 g，生赭石30 g，川芎10 g，炒栀子12 g，炒神曲12 g，茯苓15 g，清半夏9 g，砂仁6 g，生薏苡仁15 g，石菖蒲15 g，炒酸枣仁20 g，灯芯草3 g，淡竹叶15 g，龙胆10 g，车前子15 g，竹茹10 g，陈皮10 g。水煎服， 日1剂，共14剂。

二诊：2017年9月27日， 睡眠略有好转， 一晚可睡6～7 h，食欲进，大便1日一行，质仍黏。舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦略滑。其余症状同前。继上方加胆南星6 g、炒麦芽10 g，改龙胆6 g、车前子12 g、炒栀子10 g，去清半夏、炒神曲。

三诊：2017年10月11日， 自述失眠明显改善， 夜间能睡7 h， 白天精力佳，情绪症状较前明显改善，其余症状均较前减轻。继服前方。

按：《景岳全书·不寐》篇云：“痰热内扰，心神不安，或忧思过虑，痰气郁结，火炽与痰郁搏结，多发不眠”。长期失眠病人多有情志不舒，气机郁滞则津液停聚，津液聚湿成痰，日久气郁化热，痰与火结而成毒。肝属木，主疏泄，调情志，其性升发，喜条达而恶抑郁，气郁与痰热夹杂，上扰心神，发为本证。治疗以疏肝理气、清热化痰、祛除浊毒为宜。方中北柴胡疏肝解郁，生龙骨、石决明、生赭石能够镇惊安神，且有实验研究表明矿物类药物对神经兴奋性疾病具有镇静的作用[12]。半夏、竹茹清热化痰，川芎、陈皮理气开胃；炒栀子、灯芯草、淡竹叶、龙胆、车前子泻心肝之火，降低神经兴奋性，祛除体内浊毒，使浊毒从小便而去。脾为生痰之源，炒神曲、茯苓、砂仁、生薏苡仁健脾化湿祛痰，断绝浊毒生成之源，石菖蒲开窍化痰，炒酸枣仁补益心脾安神，全方共奏调理气机，痰去毒清，安神定志之功效。

2 肝郁肾虚

病人， 女， 58岁， 2018年3月21日初诊。失眠6年余，入睡困难，梦多，易醒，醒后难再入睡，每日需服用劳拉西泮0.5 mg，艾司唑仑1 mg，每晚可睡1 h左右，夜间耳鸣，白天乏力疲倦，脑鸣，情绪不佳，急躁易怒，腰酸腿软，燥热汗出，口苦，偶有口酸，纳可，偶有反酸胃灼热，小便可，大便干，1日一行，排便不畅。查：舌质暗淡， 有齿痕，苔腻，黄白相兼， 脉沉细数。诊其肝郁肾虚之不寐。方拟柴胡疏肝散合天王补心丹加减。处方：北柴胡12 g，制香附15 g，炒酸枣仁20 g，麦冬15 g，茯苓12 g，百合15 g，丹参15 g，生地20 g，酒萸肉10 g，炒枳实15 g，首乌藤30 g，龙胆10 g，灯芯草3 g，淡竹叶15 g，车前子15 g，炒栀子12 g，白花蛇舌草12 g。水煎服， 日1剂，共14付。

二诊：2018年4月4日， 睡眠较前改善， 夜间能睡1～2 h左右， 醒后可再入睡，燥热汗出较前减轻，大便较前质软，其余症状同前，舌质暗淡， 有齿痕，苔黄， 脉沉滑。继上方去白花蛇舌草， 加竹茹10 g、黄芩15 g，14剂， 水煎服。

三诊：2018年4月18日， 一晚可睡3～4 h，白天精力尚可，口苦较前减轻，大便1日一行，质可。其余症状如前。舌质暗淡， 有齿痕，苔白， 脉沉滑。继前方加地骨皮15 g、知母12 g，减车前子、百合、灯芯草、淡竹叶。14剂， 水煎服。后随访夜间睡眠能睡4～5 h， 乏力疲倦改善，脑鸣耳鸣明显减轻。

按：《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静， 则寐；阴气自静而之动， 则寤；不寐者， 病在阳不交阴也。”不寐常见肝气郁结，气机不畅，加之不寐之人多思虑，耗伤阴精，肾为阴阳之根本，肾阴亏虚不能上济于心，心火相对亢盛，故成肝郁肾虚之不寐，治以疏肝滋肾，祛除浊毒。方取柴胡疏肝散合天王补心丹加减，方中北柴胡、制香附疏肝解郁，酒萸肉滋肾养阴，麦冬、生地、百合清心养阴除烦，茯苓、炒酸枣仁、首乌藤养心安神，丹参、炒枳实理气活血，龙胆、灯芯草、淡竹叶、车前子、炒栀子、白花蛇舌草祛除体内浊毒，使浊毒从小便而去。诸药合用， 共奏滋养肝肾， 浊去毒清，宁心安神之功。

3 肝郁脾虚

病人， 女， 35岁， 2018年4月4日初诊。失眠3年余。刻下：入睡困难， 偶有彻夜不眠，多梦， 一晚可睡2～3 h，白天乏力疲倦， 头痛，胸闷心慌，情绪低落，闷闷不乐，不喜与人交流，易急躁，口中无味，怕冷，纳差，腹胀，二便调。月经：经期延迟，量少，色淡，无血块。舌质淡，齿痕，苔微黄腻，脉弦细。诊其为肝郁脾虚之不寐。治以疏肝解郁， 健脾益气，祛除浊毒。诊其为肝郁脾虚之不寐。方拟柴胡疏肝散合归脾汤加减。处方：北柴胡 12 g，制香附15 g，炒枳实15 g，灯芯草3 g，淡竹叶15 g，龙胆10 g，车前子15 g，白花蛇舌草12 g，党参12 g，白术30 g，生黄芪20 g，陈皮10 g，茯苓10 g，刺五加10 g，首乌藤30 g，炒枣仁30 g。水煎服， 日1剂，共7付。

二诊：2018年4月11日，一晚可睡2～3 h，情绪明显好转，余症状如前。舌质淡，苔白，脉沉。继上方去灯芯草、车前子、白花蛇舌草，加珍珠母30 g。

三诊：2018年4月25日，一晚可睡4 h左右，乏力疲倦较前改善，其余症状减轻，继服。

按：木克土，肝郁日久而致脾气虚弱，脾虚则气血生化不足，影响肝藏血功能，进而影响其疏泄功能[13]。肝失疏泄，脾失健运则气血生化不足，无以濡养心神，心失所养，而致失眠。治疗以疏肝健脾，益气养血为主。方中柴胡、香附、枳实疏肝理气解郁；灯芯草、淡竹叶、龙胆、车前子、白花蛇舌草祛除体内浊毒，使浊毒从小便而去，降低神经兴奋性，党参、白术、茯苓、陈皮健脾益气，酸枣仁养肝血、安心神；首乌藤、刺五加养心安神。诸药合用， 理气健脾， 益气活血，宁心安神。

4 结 语

顽固性失眠严重影响人们正常生活、工作、学习和健康，诱发多种躯体疾病，给病人带来长期的痛苦。由于长期睡眠不足，精神不佳，病人多存在情志问题，同时，此类病人失眠之所以迁延不愈，容易反复，亦与之自身情志调节能力较差，容易受外界环境干扰有关。肝气郁滞日久，可造成津液运行不畅，津液聚而成痰，痰气日久化热，痰热扰乱心神，故成肝郁痰热证；肝属木，木郁可横逆犯脾，脾胃伤则气血，生化乏源，无以濡养心神，故成肝郁脾虚证；肝肾同源，肝郁日久气机不畅，郁而化热，热伤肝阴，肾阴亦不得滋养，肾阴虚无以濡润心火，心神不安，故成肝郁肾虚证。因此，在顽固性失眠的治疗中疏肝当贯穿始终。同时医生亦可对此类病人施以心理疗法，在诊疗过程中注意调解病人的心理状态，以增强药物疗效。

浊毒之论是现代医家根据古人所记载的病理病机等总结而出，其中浊类似中医之湿邪，但两者并不完全等同，一般轻浊者可认为是湿邪，若湿邪日久积重，则成浊邪。湿邪可由外感而致，浊邪则多内生而成[14]。湿性黏腻重浊，病程长，迁延不愈，而浊既为湿演化而来，因此，亦具备湿邪之特点，甚至更加黏腻难除，深藏体内，影响疾病的治疗及预后。毒则多指致病力强，具有一定的机体破坏性，其可由热化，亦可由其他邪气化生，因此，有邪气盛极则为毒之说[15]。

通过临床观察发现，顽固性失眠病人多可见情绪急躁易怒、心烦、口干口苦、乏力疲倦、头重昏蒙、腹胀纳呆、大便黏滞不爽、舌苔黄厚腻等表现，且失眠多反复发作，随着药物剂量的增加，睡眠并无明显改善。肝主疏泄，肝气调达，全身气机方能运行协调，津血输布正常，该类病人由于肝气郁滞不畅，津液运行输布异常，津停为痰，血滞为瘀，日久均可化热，成浊毒之邪停于体内，损伤脑络，影响神机。现代医学表明失眠病人多存在谷氨酸水平过高，谷氨酸作为一种兴奋性神经递质，其过量会引起神经毒性[16]，与中医浊毒之说亦有相似。

朱陵群教授认为此类病人的特点与浊毒有相通之处，浊毒郁于体内，扰乱气机，神明不得气血的正常滋养，反受浊毒熏灼，故失眠日久难愈，且由于浊毒不除，病人对常用的失眠药物反应亦不佳，因此，可从浊毒角度进行诊治，驱浊解毒，以复神明之清净。朱陵群教授在治疗浊毒时多应用清热利湿化浊之法，药物多选炒栀子、灯芯草、淡竹叶、龙胆、车前子。栀子味苦，性寒，归心、肝、肺、胃、三焦经，可泻火除烦，清热利尿，凉血解毒。灯芯草味甘淡，性微寒，归心、肺、小肠经，可清心降火，利尿通淋，《名医别录》中有“主治心中烦闷，胃中热气”。淡竹叶，味甘淡、性寒，归心、肺、胃经，可清热除烦，生津利尿，《本草蒙筌》中有“退虚热烦躁不眠”。龙胆味苦，性寒，归肝胆经，可清热燥湿，泻肝胆实火，《日华子本草》中有“明目、止烦、益智、治健忘”。车前子味甘，性微寒，归肝、肾、肺、小肠经，可清热利尿、渗湿通淋、明目、祛痰。上述诸药可泄心肝之火，除烦热，使体内毒邪随小便而去。需注意的是，此类药物多为寒凉清热药，且有伤阴之可能，为避免伐胃伤正，在临床应用中一定要中病即止，不可过用，根据病人的病情变化及时调整药物用量，方可奏效。