老年急性期中风后便秘的中西医研究进展

刘 冰1，李金剑，於 莹3，刘立明

中风作为单病种致残最高的疾病，在中老年人群中多发，除导致神经功能缺损症状外，还会引起众多并发症。中风后便秘就是一种常见并发症，中风后便秘是指病人在急性中风后出现的排便困难，排便欠畅，排便频率减少，粪便量少和粪质干结。国内外调查显示，中风后便秘的发生率为30%～60%。有研究表明，中风后7 d内便秘最高发生率可达50.88%，缺血性中风发生率最高达55%，出血性中风发生率均在50%以上，部分地区最高达69.3%。中风伴发便秘发病率高，且中风与便秘互相影响，中风后由于大便秘结而过度用力排便，使腹腔压力增高，心肌收缩增强，血压升高，在急性期时可增加颅压、加重脑水肿，严重时诱发脑疝、危及生命。因此，对于中风后的便秘症状应积极有效的防治[1-3]。

1 中风后便秘的病因病机

1.1 中医学对中风后便秘的认识 中风后便秘是中风后脑损害的继发结果。《灵枢·经脉》曰：“大肠，主津液所生病”“脑为髓之海”，有学者提出脑肠相通，其物质基础是津液，津载气以经络为媒介相通[4]。东汉末年华佗《中藏经》曰：“人病中风偏枯，其脉数，而面干黑黧，手足不遂，语言謇涩，治之奈何？在上则吐之，在中则泻之……泻谓通其塞也”，明确指出中风后可出现塞在腹中，可用通泻的方法治疗。金·刘河间《素问·病机气宜保命集-中风论》曰：“中脏者，唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便秘结……若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”。明·吴正伦《脉症治方》曰：“中脏者，多滞九窍，唇缓失音，耳聋鼻塞，目瞀，大便秘结，或气塞涎上，不语昏危多致不救，治宜下之”。明·皇甫中《明医指掌》曰：“中脏者，内闭九窍，故可下之，亦不可过下，损其荣血。”言中风后九窍闭塞，下当得法，过下则伤营血。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》曰：“中脏者病在里，多滞九窍……中腑者病在表，多著四肢”。清·程国彭《医学心悟》中指出：“其热闭极甚，胸满便结者，或用三化汤以攻之”。近代医家张锡纯经过大量临床实践，明确提出“是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣”，言中风病大便通畅的重要性[5-6]。近代曹颖甫先生在《经方实验录》中载，阳明腑实证之燥气上冲，多致脑神经错乱，肠中湿热蕴结，其气易犯于脑，如汤沸于下，蒸气腾于上。其与中风后神昏便秘是一理也[7]。虽各家言论稍有不同但其本质原因均为中脏腑导致九窍不通，气机升降失常，故出现便秘。

1.2 现代医学对中风后便秘的认识 目前对中风后便秘的病因病机研究还不是很多，机制尚不完全明确，目前比较公认的主要有以下几个方面：

1.2.1 卒中损害排便中枢 脑卒中使调节自主神经活动的关键部位皮层下、丘脑及脑干等中枢神经受到严重损伤，扰乱交感神经和迷走神经所支配的排便反射功能，或减弱其对盆底肌及外括约肌的松弛作用，以致于不能产生排便反射或排便动力不足而引起便秘。研究发现，病变部位在基底节区的中风病人便秘发生率较非基底节区中风病人高，可能是由于病变直接影响交感与迷走神经中枢，从而损害肠道肌肉的协调蠕动而造成的[1，8-9]。

1.2.2 自主活动受限及减少 脑卒中病人由于肌力减退，活动受限，胃肠蠕动能力减弱、腹压降低而导致排便动力减低。有报道称，卒中后便秘与病人日常生活能力存在相关性，日常生活能力量表评分高者便秘程度更加严重[8，10]。

1.2.3 饮食因素 脑卒中后部分病人吞咽困难，进食量明显减少，食物中膳食纤维摄入不足，导致肠道内容物不足，胃肠蠕动减少，无法通过排便感受器诱发排便反射，引发便秘[8]。

1.2.4 排便环境改变 由于脑卒中病人自主活动能力受限，多采用床上排便。有研究表明，床上排便使病人感觉隐私暴露，排便意识减低，也可能与病人不习惯床上排便、腹内压不足而导致排便反射抑制有关[8]。

1.2.5 精神、心理因素 卒中后病人产生的焦虑、抑郁等不良情绪可引起便秘。有研究显示，肠的活跃程度与病人精神状态相关，紧张精神状态可使肛门压力上升，内括约肌反射增强，粪便难以排出而导致便秘[8]。

2 中风后便秘的治疗

2.1 老年中风后便秘(急性期)中药治疗 国医大师任继学认为：中风病急性期，治则以通为主。以活血化瘀、邪热醒神、豁痰开窍为指导准绳[11]。缘此病为标急缓本、邪实于上的新暴之病，必宜“猛俊之药急去之”，邪去则通，阴阳气血得平。病发于72 h者，必先投三化汤加生蒲黄、桃仁、煨皂荚水煎服之，得利停服[12]。王永炎院士认为中风病人多嗜食膏粱厚味、好逸少劳或长期处于精神紧张的状态，导致脾失健运，痰浊内生，肝郁气滞，血行不畅，脉络瘀阻，气机升降失司，腑气失通，痰瘀气郁化热，暗耗肝肾阴液，日久则形成风阳易动、痰热瘀血内郁之体质状态，若遇调摄失宜，气血逆乱，中焦斡旋失常，腑气不通，极易形成阳明腑实证，证候多出现在中风后7 d内。阳明腑实证不积极干预，腑气持续不通，实邪内结，则易化火煽风，内闭心窍，导致邪深病重，由中经络转为中脏腑，出现意识障碍，中脏腑者持续加重，故通腑法为中风病急性期的重要治法之一[13]。王永炎院士创立化痰通腑法，拟星蒌承气汤以降气泻火，通腑气，驱毒邪，调气机。使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，邪有出路，浊邪不得上逆心神，阻断气血逆乱，以防内闭[14]。急性期中风后便秘所属病理状态同属胡希恕老先生所讲人体自身中毒的食毒，胡老认为食毒多由不善摄生、饮食失节，致使胃肠功能障碍，或宿食不消，或大便秘结，废物不能及时排出，促使毒物吸收，导致自身中毒。这与现代研究中风后便秘导致病情加重不谋而合[15]。

同时，中风后便秘的老年病人脾胃功能较差，脾失健运，内生痰浊，加之中风后病人多肢体活动不利，常需卧床，脾胃功能更加降低。清·王清任认为半身不遂后，无力气使手足、舌动，也无力气推大便下行，大便日久不行自干燥。王清任针对中风后气虚血瘀证创立补阳还五汤，中风后恢复期气血血瘀证较常见，故在急性期治疗时应当兼顾脾胃，防治由于攻逐过猛伤及脾胃，后期肢体功能恢复减慢且便秘症状反复，增长康复疗程，对病人预后产生不良影响[16]。故临床上治疗老年中风后便秘时在大承气汤基础上加大量生白术以“除脾胃热”[17]。老年人脾虚生痰加多瓜蒌以增强清热化痰解凝之功[18]。中风后气血逆乱，腹气不通可使气血津液不归正化，导致络脉闭阻，通腑泄热同时加化痰下气之品可使气机升降出入有序进行，使气血敷布正常，通痹达络，促进肢体功能的恢复[5]。

2.2 中风后便秘的针刺治疗 《素问·调经论》曰：“血之与气并走于上，则为大厥”提示中风后便秘的病因为气血上逆不能下降，导致糟粕不能顺利排出。病机关键为腑气不通传导失司。现代研究认为，中风后便秘的病机关键为脑神失调，腑气不通。故治疗时应以调神通腑为主[19]。针刺穴位时选择内关，由于内关为八脉交会穴之一，通于阴维脉，系受厥阴心包络穴，有舒畅气血、养心安神作用。阳明经多气多血，主治胃肠疾病[4]，水道、归来为足阳明胃经循行于腹部的穴位，《灵兰秘典》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化则能出矣”，水道穴位于膀胱上系，作用在于治水，故名水道。归来穴为腑气下降归根处，故名归来。言返本也，即归根也，言其气向下行至底也[20]。两者合用可生津调气，助腑气降大便通[4]。足三里为合穴，《针灸大成》曰：“三里主大便不通”[21]，四总穴歌里有“肚腹三里留”。天枢穴为足阳明经穴亦为大肠募穴，阳病治阴，脏腑病症多取募穴，可调理气机升降，通调脏腑为治疗便秘之要穴[22]。《素问·咳论》曰：“治腑者，治其合”故选择大肠下合穴上巨虚。选用天枢、足三里、上巨虚联合可增强胃肠蠕动，调节气血运行，改善便秘症状。

2.3 现代医学对中风后便秘的治疗 现代医学对于中风后便秘常选择促动力药(如：莫沙必利)；软化剂与润肠剂；通便药(乳果糖、果导片)；微生物制剂等。该类药物虽有一定效果但易产生不良反应，如过敏、腹泻严重者导致顽固性便秘。对于急性期的大便不通中风病人住院期间多采用灌肠法治疗，包括应用硫酸镁、肥皂水以及开塞露灌肠。有研究发现用硫酸镁30 mL、甘油60 mL、温开水90 mL ，3种液体比例为1∶2∶3的灌肠液对及时解除卒中后便秘病人的痛苦效果明显[23]。

3 小 结

综上所述，虽然现代医学应用灌肠法治疗中风后便秘有一定效果，但是由于治疗时往往不能掌握灌肠法的适应证(灌肠之法在东汉张仲景的《伤寒论》中记载：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可功之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆为可导[24]。”故非津液内竭则不适合灌肠法)，故常常应用灌肠便解之后便秘更加频繁，同时灌肠治疗直接暴露病人隐私，对病人收缩压可产生一定影响导致病人有抵触情绪而不愿意进行灌肠治疗。针刺对于经络、气机的调治有巨大的作用，故对于中风后便秘的治疗应当针药并用，结合中风后便秘的病机给予调神通腑的针刺治疗原则选择内关、水道、归来、天枢、上巨虚、足三里以及治疗便秘的经验效穴支沟等以促进症状改善。同时联合通腑泄热中药加以辨证治疗，调整病人整体状态，以期改善病人生活质量，强调遣方用药要因人而异还要针药结合。故目前应用中药联合针刺治疗中风后便秘前景乐观，可为广大老年急性期中风后便秘病人带来福音。