脑卒中患者出院准备度的研究进展

邓爱萍 杨玲 吴妹清 陈瑶 陈春燕

(四川大学华西医院,四川 成都 610041)

脑卒中是常见的心脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高复发率的特点，严重危害着人类的身心健康[1]。有研究[2]表明，中国脑卒中患病率在过去30年表现为上升趋势。脑卒中患者常遗留有偏瘫、失语、认知功能障碍等方面的问题[3]，不仅降低了患者的生存质量，也给患者家庭和社会造成了巨大的负担[4]。脑卒中患者的平均住院日仅为13 d[5]，患者病情平稳后，需要从医院回归家庭、重返社会，回家后护理需求较多，面临着巨大的困难和挑战[6-7]。良好的出院准备度可以降低患者的再入院率，提高患者的依从性，增强患者出院后的疾病管理能力和社会适应能力，增加患者满意度[8-10]。为了帮助患者更好地完成医院-家庭-社会的过渡，众多学者致力于出院准备情况的相关研究。本文将聚焦于脑卒中患者的出院准备度，将其内涵和测评工具、出院准备度现状、影响因素及干预措施综述如下。

1 出院准备度的概念和测评工具

1.1出院准备度的概念 对于患者的出院准备状态，不同学者描述的术语存在较大差异[11]。准备度一词译自“Readiness”，指已经预备好要去使用或采取行动的状态[12]。从字面意义来看，出院准备度是指患者做好出院准备的程度。出院准备度(Readiness for hospital discharge)的定义由Fenwick[13]于1979年最先提出，是指医务工作者结合患者的生理、心理、社会等各方面的健康状况，综合分析患者离开医院、回归家庭以及进一步康复和复健的能力的具备程度，是对患者是否准备好离开医院的一种感受或判断。随着出院准备度概念的提出，Weiss等[14将出院准备度的分析内容总结为生理稳定性、患者的自我管理能力及实现自我管理的自我效能感、能得到的社会支持、医疗卫生和社区资源4个方面。

1.2脑卒中患者出院准备度的测评工具 目前，患者出院准备度的评价工具包括普适性和特异性两种。研究者[15-16]已针对术后患者、产后患者、精神疾病患者及患儿家属等开发了特异性测评量表。虽已有学者[17]对脑卒中患者照顾者出院准备度的评估工具进行了探索，但脑卒中患者出院准备度的测评工具尚停留在普适性量表阶段。Weiss等[18]编制的出院准备度量表(Readiness for hospital discharge scale,RHDS)为普适性量表,该量表在国内外被广泛用于评估不同疾病患者的出院准备度情况[19-20]，已被我国学者引入用于评估脑卒中患者的出院准备度[21]。RHDS包括4个维度、23个条目，即疾病知识(8个条目)、自身状况(7个条目)、可获得的社会支持(4个条目)、出院后应对能力(3个条目)及1条是非题。RHDS为自评求和等级量表，分值为0～10分，0分代表“完全不能/一点也不知道”，10分代表“完全能/ 完全知道”，患者可依据自己的实际情况勾选适宜分数。值得注意的是，该量表中条目3和条目6属于反向计分，且条目1为是非题，只需回答，不计分。量表总分值为各个维度的得分之和，患者的出院准备度越充分，分数将越高。该量表的Cronbach′s α为0.90，而各维度的Cronbach′s α为0.69～0.87，总的内容效度为0.89，具有良好的信效度。该量表用于患者出院前4 h内填写，大约需要花费5～10 min，量表可行性和患者的接受度均较好。

2 脑卒中患者出院准备度现状及影响因素

2.1脑卒中患者出院准备度现状 目前，国内外针对脑卒中患者出院准备度的研究尚处于初级阶段，患者出院准备度普遍偏低。Schneider等[22]应用RHDS，在患者出院当日对86个脑卒中患者进行调查研究显示，患者平均总得分约为55分，相对总分200分而言，脑卒中患者出院准备度极度不充分。江月卿等[21]对50例常规干预的脑卒中患者展开调查，发现脑卒中患者出院准备度各维度平均得分均为3分左右，相对于满分10 分而言，处于较低水平，评分显著低于Weiss等[14]报道的成人住院患者出院准备度评分(8.0分)。此外，有关脑卒中家庭照顾者的出院准备度研究[23]也显示，照顾者准备度有待提高。总体来说，脑卒中患者及其照顾者的出院准备度低，出院准备不充分；这影响了脑卒中患者健康恢复状况、增加再入院风险、增加照顾者压力，急需对脑卒中患者进行针对性干预，提高出院准备度，以减少脑卒中所带来的疾病负担，改善患者预后。

2.2脑卒中患者出院准备度的影响因素 目前，已有众多研究[24-25]关注到患者出院准备度的影响因素。人口学因素、疾病相关因素、社会支持及出院指导质量等是患者出院准备度的主要影响因素。人口学因素包括，(1)家庭月收入：袁晓旭等[26]的研究显示，患者家庭人均月收入越低，出院准备度越差；月收入>5 000元的患者，其出院准备度更充分[27]。(2)文化程度：患者文化程度越高，出院准备度越好[28]。(3)自理能力：患者自理能力越好，出院准备越充分，残疾程度越高，出院准备度越差[26]。疾病相关因素包括疾病严重程度、长期规律服药、安置引流管、合并症。社会支持是指患者所获得的社会支持，尤其是主观支持可以帮助提高患者的出院准备度[26-27]。出院指导质量越好，出院准备度越高[28]。出院指导内容包括，(1)脑卒中疾病知识：充备的脑卒中疾病知识，尤其是脑卒中基础知识和危险因素相关知识，有助于提高患者的出院准备度。(2)脑卒中疾病态度：面对脑卒中，积极的疾病应对态度有利于增加患者的出院准备度。(3)自我效能：患者的自我效能是出院准备度的正向影响因素，自我效能水平越高，出院准备度越好[27]。但这些影响因素仅来源于横断面研究，证据欠充分。我们还需根据脑卒中的疾病特点，进一步探讨脑卒中患者出院准备度的影响因素，以期为进一步脑卒中患者出院准备服务提供依据。

3 脑卒中患者出院准备度的干预措施

3.1针对薄弱环节的干预措施 董玉静等[29]的研究发现，患者出院准备度最低的3个方面分别是脑卒中相关危险因素、药物不良反应以及院内的治疗效果。应根据以上准备度较低的因素对患者进行针对性干预，提高患者相关知识的掌握度。

3.2强化干预措施 Schneider等[22]将脑卒中患者分为对照组和干预组，对照组进行常规护理，干预组在出院后第2天、第6天、第10天会收到内容不同的短信或邮件。第2天的内容包括患者脑卒中症状/体征，出现紧急情况时的处理措施等；第6天的内容是探讨患者个体化的卒中危险因素，并附上相应健康教育内容；第10天则告知患者卒中后可能会出现的情绪变化，并告知患者该如何处理。在卒中患者出院后2周，电话随访纳入研究的所有患者，结果显示干预组患者的应对能力显著高于对照组，且患者的满意度也得到了显著提高。江月卿等[21]把脑卒中患者分为实验组和对照组各50例，对照组进行常规护理，实验组在病情稳定时即开始对患者及其照顾者进行康复训练指导及健康教育，帮助他们学习疾病所需知识和掌握康复相关技能。在出院时用出院准备度量表对两组患者进行调查时发现，实验组照顾维度、自我康复维度、药物了解维度及疾病了解维度的得分均高于对照组，差异有统计学意义。提示医护人员应重视随访的强化作用。

3.3制定个性化干预措施 利春玲等[29]将患者出院准备度的干预措施分为评估、计划、实施和评价4个部分，并为患者制定个性化的出院指导，让患者得到相应的后续服务。提高了患者出院准备度，有助于减少意外事件及并发症的发生，降低再入院率。近年来，随着网络技术的不断发展，专业网站、邮件及信息推送等指导方式为提高脑卒中患者出院准备度提供了新的选择，为增加卒中患者的应对能力做出了贡献[26]。此外，评估患者需求，了解照顾者准备情况(依从性、能力、资源等)，明确患者需求和照顾者准备之间的差距，对照顾者进行培训，提高照顾者准备度也有利于增加患者出院后的适应能力[30]

3.4脑卒中患者出院准备度的干预方案 研究[30]表明，对脑卒中患者进行干预可增加患者卒中相关知识的掌握度和出院后的应对能力，效果显著。因此，常规化、规范化的脑卒中患者出院准备干预具有重大意义。具体干预方案的制定可从以下3个方面进行，(1)入院评估：患者的出院准备应在患者入院后开始进行，先对患者进行全面评估，了解可能影响患者出院准备度的相关因素，如患者的学历、收入水平等人口学因素，自理能力及社会支持状态，评估突发脑卒中的危险因素，了解患者及家属对脑卒中相关知识掌握情况等。(2)个性化定制：根据具体情况制定个性化的干预措施，从理论知识到具体实践循序渐进的对患者进行指导，并随时对患者的掌握程度及出院指导质量进行评价，薄弱环节加强指导。(3)出院评估：患者出院时还需进行最终评价，并根据评价结果制定出院后的延续服务方案，通过短信或邮件的方式有计划、有层次的对患者进行持续指导，提高患者的准备程度，以提高患者的生活质量。

4 小结

脑卒中患病率逐年增高，良好的出院准备可以缩短患者的住院时间、节省医疗成本，降低患者再入院率；同时，还能帮助患者提高出院后应对能力，顺利从医院过渡到家庭，使患者达到最佳健康状况。但是，目前国内外针对脑卒中患者出院准备度的研究尚处于初级阶段，缺乏特异性的测评工具，脑卒中患者出院准备度常用的测评工具为Weiss等[18]编制的普适性出院准备度量表，患者出院准备度普遍不充分。患者的人口学因素、疾病相关因素、社会支持以及护士的出院指导质量等是患者出院准备度的主要影响因素。虽已有学者对脑卒中患者出院准备度的干预措施进行了初步探索，但尚未形成具有可行性、有效性、标准化的干预方案。需加强进一步的探索，以帮助提高患者出院准备度，改善患者结局。