新型冠状病毒肺炎疫情期口腔喷溅治疗四手操作护理配合

黄香河 刘冰 李晓娜 王梦瑶 马文盛 徐彦彬

2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情，该病传染性极强,可通过呼吸道飞沫、密切接触等途径传播,在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[1]。口腔诊室是集检查、诊断、治疗为一体的空间，结构环境特殊，在口腔疾病治疗过程中医、护、患近距离接触，在口腔临床操作中使用高速手机、三用枪、超声洁牙机等会产生大量水雾、含有唾液、血液的飞沫及气溶胶，易引发交叉感染，成为新冠肺炎疫情防控的难点。因此，口腔医疗机构是控制医院感染和疫情蔓延的重要风险区[2]，遵循各项防护标准可有效地控制口腔诊疗机构的院内感染[3]。本文在参考国家卫生健康委对于新冠肺炎相关预防消毒措施、新冠肺炎诊疗方案第七版及防控方案第五版以及本院针对口腔喷溅诊疗的相关操作办法，查阅相关资料，结合自新冠肺炎疫情以来临床工作实际情况，总结了新冠肺炎疫情期口腔科进行喷溅治疗时，四手操作护理配合对于疫情防控的重要性及技术要点，供口腔科护理人员参考，现报道如下。

1 治疗前准备

1.1 环境准备 一患一室一消毒，诊室空气清新，物表、地面、空气按相关要求消毒处理。有资料表明[4]，口腔诊室的空气质量十分重要。

1.2 患者准备 对患者进行进一步的筛查，监测体温；除了解患者口腔急症相关病史外，还需再次确认患者近期有无发热、乏力及咽痛等类似感冒症状和相关流行病学史，并做好详细登记；告知患者治疗中潜在的感染危险，介绍本次疾病治疗流程、注意事项，经患者同意后签署知情同意书。做好患者的心理护理，缓解其焦虑、紧张情绪，引导患者到椅位就坐；指导患者治疗过程中用鼻呼吸，如有不适举左手示意，避免突然改变体位，以免发生误伤、误吸等危险。

1.3 护士准备 严格按照新冠肺炎疫情期口腔医院防护标准(一)—工作人员的防护中喷溅诊疗区医师护士防护标准：工作服(白大衣、裤)、医用圆帽、医用防护口罩、护目镜/面罩、隔离衣/防护服(注意颈部防护)、医用灭菌手套、鞋套[5]。

1.4 物品、器械、材料准备 根据患者本次治疗需要准备好所需物品、器械、材料。物品准备尽量齐全，减少用污染的手触碰清洁物品导致的交叉感染。与本次治疗无关的或公用物品如镊子、棉球罐等，宜放在距离操作台上1.5～1.8 m以上的部位，避免飞沫、气溶胶污染。

1.5 治疗前患者准备 为患者系好胸巾，根据治疗牙位调整好椅位，使患者处于放松状态，为患者佩戴护目镜，请患者用0.5%过氧化氢10 ml含漱1 min[6]，指导患者使用一次性水杯的杯口密封口唇周围，轻轻吐出含漱液后，护士立即用强力吸引器吸走，可有效降低口腔操作产生的飞沫、气溶胶中的微生物含量。

2 治疗中四手操作精准配合有效控制交叉感染

(1)提取患者X线片，供医师参考；调节椅位、灯光，保证患者在舒适的姿态下接受治疗。(2)根据治疗步骤，护士及时正确的传递所需器械、物品、材料。器械传递前应注意检查器械性能，防止意外发生；传递区域位于患者的下颌至胸前区，护士传递器械时应超过患者身体中线，尽可能靠近患者口腔，禁止在患者头面部传递器械，确保治疗安全；传递细小器械要准确、平稳，防止误伤；在器械交换时，注意平行交换的原则，先用小指和无名指勾取已使用器械，再将消毒器械向前推送传递给医师，两支器械要避免发生交叉碰撞污染；使用注射器后，严禁医护人员双手回套针头帽，护士将针头帽放于治疗盘内，医师注射完毕，可单手回帽，避免发生锐器伤，减少锐器伤导致的传染病的传播。(3)协助牵拉口角，按压、推开舌体，及时吸除冷却水和牙体碎屑，保证医师术野清晰。(4)治疗全过程使用强吸，配合使用弱吸。强吸引器放置的位置，尽量靠近高速手机或超声治疗尖，及时吸走喷出的水雾。有研究显示，强力吸引干预能有效降低口腔治疗对口腔诊室的微生物污染[7]。弱吸引器放置的位置位于磨牙后区口腔内位置较低处，可吸净口腔内的液体。注意吸引器放置位置不影响医师操作；吸引器头勿紧贴黏膜，避免损伤黏膜和封闭管口；操作时动作轻柔，牵拉软组织时患者无不适，避免引起患者的咳嗽及咽反射。尽量避免使用三用枪，防止飞沫、气溶胶等产生，如需干燥牙面可用强吸贴近利用空气流动达到局部干燥。尽量使用橡皮障，条件允许情况下可用低速手机或化学去腐方式代替高速手机减少喷溅。在治疗过程中，牙科手机高速旋转使口腔内的唾液、血液飞沫向周围环境飞溅[8-9]。使用橡皮障可有效隔离患者的唾液，减少唾液中微生物的扩散与传播，大大减少诊室空气污染[10-11]。操作过程中随时观察患者表现，及时与患者沟通，告知其治疗步骤，给予适当的鼓励和安慰，缓解其焦虑、紧张的情绪。

3 治疗后患者护理及用物处理

(1)关闭并移除灯光，调直靠背，协助患者漱口，擦净面部，为其取下护目镜及胸巾。预约下次就诊时间，告知患者可能出现的不良反应及注意事项，给予疾病相关的健康指导。(2)使用75%乙醇或500～1000 mg/L含氯消毒剂，清洁消毒医用隔离眼罩、隔离面罩及患者的护目镜，晾干放置在清洁区域备用。对物体表面、仪器表面由上到下、由洁到污用1000 mg/L含氯消毒液或高效消毒湿巾擦拭消毒。痰盂冲洗后用1000 mg/L含氯溶液喷洒。冲洗口腔综合治疗台水路2 min，用1000 mg/L含氯消毒液进行管路负压吸引30 s[12]。空气消毒紫外线灯密闭照射30 min后，开窗通风30 min。地面用1000 mg/L含氯溶液喷洒的方式进行消毒。按照《医务人员手卫生规范》要求进行手卫生。(3)复用医疗器械分类清洗、消毒与灭菌，将手机卸下，在流动水下冲洗去除表面污渍，干燥放置；用镊子将尖锐的小器械如车针等取出保湿放置；将其他复用性器械取出，保湿放置；将一次性用物放置于医疗废物袋内。

4 注意事项

(1)监测患者及其家属体温，体温≥37.3 ℃时，立即报告科室负责人和院感科，并在“河北医科大学口腔医院发热人员登记本”上登记，便于追溯。(2)如果没有喷溅操作，结束治疗操作后应立即脱去手套，洗手，不可戴手套触碰手机和接听电话。禁止戴手套离开诊疗区，摘手套后应立即洗手(七步洗手法)。严格遵循“两前三后”手卫生原则，即接触患者前、无菌操作前、直接接触患者后、接触患者周围环境和物品后，以及接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物后实施手卫生，有明显污染时应洗手[13]。(3)医用隔离眼罩、医用隔离面罩、隔离衣等在诊疗单元(椅旁)使用，禁止穿戴隔离衣防护服、护目镜等离开诊疗区[14]。(4)医用防护口罩、医用隔离眼罩、医用隔离面罩、隔离衣等防护用品被血液、分泌物等体液污染后及时更换，持续使用一般不超过4 h。(5)脱下防护用品时，手避免接触污染面，一次性口罩、帽子、手套应立即放入医用废物袋内，隔离衣应里朝外放置于专用的收集桶内，集中清洗消毒处理。(6)治疗后进行器械回收的护理人员在戴医用帽、医用防护口罩、医用手套的基础上应采取防止锐器伤发生的防护措施。使用锐器盒上的专用分离槽分离冲洗器针头。处理卡局式注射器针头时使用持针器等工具协助处理。使用STA时，整支废弃或剪掉软管，将针头和针筒部分放入锐器盒。严格按照《口腔器械消毒灭菌技术规范》[WS 506—2016]要求进行分类回收处理。

5 结 论

此次新冠肺炎是在非典型肺炎(SARS)后，对我国医疗卫生制度和人民健康保障机制的又一重大考验[15]。口腔科诊疗操作具有其特殊性，口腔急症中的开髓治疗、脓肿患者切开引流等操作易容易产生喷溅，患者的口腔及呼吸道长时间暴露于诊室空气中，携带病原微生物的微小颗粒可造成诊室空气的严重污染，对医、护、患三方的健康均构成威胁，因此在口腔科诊疗中减少飞沫及气溶胶的产生尤为重要。四手操作护理配合是医师和护理人员两人四手联合一起，对患者进行治疗，达到提高医疗水平与效率,预防交叉感染的目的，被视为口腔医院感染控制的核心环节[16],尤其在新冠肺炎疫情期间，喷溅治疗全过程四手操作护理配合非常重要。

在四手操作护理过程中，对护理人员有更高的要求:需根据患者的病情制订合理的护理方案及正确的护理流程。医师和护理人员在治疗前沟通交流，保证在治疗中配合默契，治疗体位既要方便医师操作，也要方便护理人员传递器械、材料；应及时、准确向医师传递所需器械、材料，注意器械传递的正确性、安全原则、节力原则；熟悉患者的病情，以便在治疗中疏导患者情绪，缓解其焦虑和紧张的心理感受，提高其配合度，提高工作效率。四手操作护理配合也体现出护理人员专业工作的价值，应保持自身在不断学习中掌握更多的口腔专业知识，积极参加培训，掌握新冠肺炎疫情期间口腔护理重点内容。学会口腔医疗器械设备的维护保养，掌握其性能和使用注意事项，更默契配合医师的工作，提高工作效率，提高患者的治愈率。实践证明，护理人员通过四手操作对喷溅治疗术前、术中、术后护理配合可以提高工作效率[17]、缩短治疗操作时间、减少飞沫及气溶胶的产生、缩短医护患三者暴露时间，从而降低交叉感染的风险；四手操作可以避免医师用污染的手触碰清洁物品，降低手及临床接触面的接触传播；治疗前协助患者漱口，治疗中协助医师使用橡皮障，正确使用强吸，降低飞沫及气溶胶对诊疗环境的污染；治疗用物的充分准备、器械的规范传递、物表空气管路的消毒处理均降低了传染病的传播。精准的四手操作应用于口腔喷溅治疗全过程可以有效控制院内交叉感染的发生，是新冠肺炎疫情下口腔科喷溅治疗的安全有力保障。