1例塑料笔帽气管异物紧急气管切开取出术中护理配合

李丽 王建国 刘锋

气管、支气管异物是危及儿童生命的急重症之一，异物种类多以花生、葵花子、黄豆等植物性异物居多，而如塑料笔帽等较大的特殊气管异物仅占5%[1]。异物体积大常不易钳夹，通过声门易滑脱，反复钳取易致声门水肿、缺氧,甚至窒息死亡，或声带创伤遗留声音嘶哑，故需紧急行气管切开术，经气管切开处钳出异物使患儿转危为安。2015年7月我院收治1例塑料笔帽气管异物伴呼吸困难患儿，紧急行全麻硬性支气管镜下辅助气管切开异物取出，无并发症发生。现将围术期的护理配合报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，3岁，主因误吸塑料笔帽后呼吸困难2 h,于2015年7月20日22:15急诊入院。玩耍时口含塑料笔帽突然摔倒误吸，当时出现剧烈咳嗽、呼吸困难，家长用力捶背后无好转，口唇发绀，由当地县医院救护车吸氧送我院入住耳鼻咽喉科，入院查体神志清楚，惊恐状，T 36.0℃，P 110次/min，R 34次/min，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呈吸气性呼吸困难，可闻及喉鸣音，听诊双肺呼吸音清晰、对称，吸氧状态下SaO295%，心脏未闻及器质性杂音，腹软，肝脾未触及肿大。急行胸透未见纵隔摆动，胸片正位像可见主气管内异物征象。依据异物吸入史，典型的喉鸣声，吸气性呼吸困难，结合肺部听诊及影像学特征，入院诊断为气管异物伴Ⅱ度呼吸困难。遂决定行全麻硬性支气管镜下异物取出术，静吸复合麻醉，硬支气管镜下辅助高频喷射机喷氧，术中见笔帽尖头向下，鳄鱼嘴钳将异物牵拉至声门下，异物试取3次无法顺利通过声门，为防止致死并发症紧急决定行气管切开，于3～4气管环间纵形切开气管，直视下将异物经气管切开处取出，手术顺利,手术时间30 min抢救成功。术中未出现窒息、声音嘶哑、皮下气肿等并发症，术后第2天拔除气管插管，蝶形胶带固定，术后1周切口愈合良好。复查胸片无肺部感染，痊愈出院。

2 手术配合方法

接到手术通知后，手术医师、护士、麻醉医师三方评估病情后快速进入应急状态。

2.1 备齐手术用品，配合麻醉师、手术医师观察病情 手术用物包括灭菌敷料包， Storz气管镜及鳄鱼嘴异物钳，直达喉镜，冷光源，高频喷射供氧设备，心电监护设备，麻醉机及抢救药物等。调好手术床，准备手术垫肩枕等。患儿吸氧进入手术室，安抚其勿哭闹，仰卧位于手术床上，面罩安氟醚混合氧气麻醉状态下快速建立静脉通道，以便手术中用药抢救。调整好滴速，防止出现肺水肿。充分暴露颈部及胸部至乳头位置，置垫肩枕，仰垂头使气管处于水平位。接好心电电极，观察血氧饱和度、心率及心电变化，接通300 W氙灯冷光源及直达喉镜用导光纤维，接好吸引器随时准备吸出气管分泌物及可能的反流胃液，防止误吸。密切观察口唇颜色，胸廓起伏，心率及血氧变化，出现血氧饱和度下降及时提醒麻醉师及手术医师。

2.2 手术过程三方巧妙配合 静吸复合麻醉成功后，直达喉镜下暴露声门，气管镜顺利通过声门，高频喷射装置通过硬性支气管镜侧孔供氧，发现异物位于总气管，异物尖头向下，鳄鱼嘴异物钳夹住笔帽壁牵拉至声门下，因异物大调整角度试3次无法通过声门，故决定行气管切开取异物。

护士打开气管切开包，护士左手帮助扶好气管镜，继续高频喷氧，右手捏紧异物钳防止异物脱落。手术医师在麻醉医师配合下完成紧急气管切开术，于3～4气管环间纵形切开气管，直视下将异物经气管切开口处取出。麻醉师术中配合拉钩，辅助吸引出血，使术野保持清晰。异物取出后放置并固定小儿气管套管。可视麻醉喉镜检查声门区稍肿胀，给予地塞米松5 mg入壶减轻水肿。患儿苏醒平稳后安返病房监护室，交代好气管切开护理注意事项。

3 讨 论

该病例为3岁患儿特殊气管异物，气道阻塞严重，病情危急，笔帽尖端通气，未造成误吸后立即窒息死亡，实属万幸。笔帽为塑料材质, 可有气流通过, 胸透时可无纵隔摆动，胸片异物直接显影不明显, CT成像可及时确诊[2-3]。我院气管支气管异物取出术经验丰富，全麻下硬性支气管镜下取异物，并发症少，病死率极低，术后恢复快[4]。气管异物术前即有不同程度的缺氧，手术刺激不可避免使病情加重，应用心电监护仪能及时准确地发现患儿缺氧状态，应用高频喷射通气能充分供氧，保证重要脏器功能处于良好状态。根据血氧分压，调整高频喷射供氧通气量。通常频率为每分钟100次，氧驱动压为0.5 kg/cm2。该患儿强行通过声门易造成声带损伤、喉头水肿加重呼吸困难，故果断气管切开非常必要。

本例3次通过声门试取存在黏膜创伤，术后及时应用可视麻醉喉镜检查发现声门区稍肿胀，为防止喉头水肿加重，分泌物黏稠咳出困难，故保留气管套管通畅呼吸。术后第2天声门区肿胀消失拔除气管套管，蝶形胶布切口消毒拉拢固定，术后1周切口愈合良好。

气管支气管异物是危及生命的急症，及时迅速取出异物是关键，护士是急症患者绿色通道应急救治人员，故护理配合十分重要[5-8]。特别是夜间抢救人员不足，病情危急的情况下做到护士、医师、麻醉师三方各负其责，巧妙配合是抢救成功的关键。从手术使用设备和物品准备，患者入室安抚，吸氧、摆体位、麻醉、心电监护、建立液路、精心手术到气管切开及术后气管切开护理指导的每一个环节都做到了细致入微，果断处置。

总之，气管支气管异物气管切开护理配合至关重要，可避免术中并发症的出现。

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