尿毒症维持性透析患者睡眠障碍的中西医研究进展

郭建军 寇玮蔚 张明飞 王新丽 朱荣宽

山东省寿光市中医医院肾病科，山东寿光 262700

睡眠障碍是指睡眠量的异常及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状，如睡眠减少或睡眠过多、睡行症等[1]。睡眠障碍是慢性肾脏病患者普遍存在的现象， 尤其是在慢性肾脏病5 期维持性透析的患者中， 发生率达80%[2]。睡眠质量的下降直接导致患者生存质量的下降，随着糖尿病、高血压等引起的慢性肾脏病患者越来越多，维持性血液透析患者日益增多，随着人们对生活质量要求的提高，睡眠障碍也已成为慢性肾脏病患者急需解决的问题。目前临床对尿毒症维持性透析患者睡眠障碍的研究越来越多，笔者现将尿毒症维持性透析患者睡眠障碍中西医研究进展综述如下。

1 尿毒症维持性透析患者睡眠障碍现状

睡眠障碍是尿毒症维持性透析患者中的常见症状，其类型包括失眠、不宁腿综合征（RLS）、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）、白天睡眠过多和易醒、多梦以及周期性肢体运动障碍等。尿毒症由于其本身疾病原因，较健康人更容易出现睡眠障碍的问题，进而影响血压、脑血管、心功能等出现严重并发症，严重影响患者的生活质量，甚至影响生命健康。长期的睡眠障碍，患者得不到充足的、高质量的休息，将严重影响患者心理健康，患者会出现许多情绪问题，如焦虑、烦燥、精神疲乏等，还会出现多种躯体症状，进而影响患者对疾病治疗的信心，加重患者病情进展[3]。有研究认为睡眠障碍不仅是加快慢性肾脏病病情进展的重要因素[4-6]，还可导致慢性肾脏病患者死亡率的增加[7]。

2 病因、发病机制研究

2.1 年龄

目前一致认为，随着年龄和透析龄的增长，患者的匹兹堡睡眠质量（PSQI）评分值明显升高[8]，其睡眠障碍主要表现为入睡困难、睡眠持续时间短、早睡早醒，患者睡眠质量低，频繁服用安眠药及药物依赖，以及各种脑血管和心脏等重要器官并发症的发生、经济和精神压力的加重等都可能是导致患者睡眠障碍的因素。

2.2 不宁腿综合征（RLS）

不宁腿综合征多发生在夜间睡眠或安静休息时，是临床上常见的疾病，患者时常感到腿部有不适感或蚁走样的疼痛及紧缩感，走动、揉搓或捶打局部肌肉可缓解症状，患者夜间睡眠时亦翻来覆去移动下肢，严重者难以入睡。据国际不宁腿综合征研究组诊断标准，不宁腿综合征在尿毒症患者中的患病率为8% ～52%[9]，可见，慢性肾脏病患者不宁腿综合征的发病率是很高的，目前研究认为尿毒症维持性血液透析患者的贫血、铁缺乏、透析不充分、钙磷代谢紊乱、外周及中心静脉系统的异常等因素都可导致不宁腿综合征[10]。

2.3 睡眠呼吸暂停综合征（SAS）

睡眠呼吸暂停综合征是一种病因不明的睡眠呼吸疾病，常表现为夜间睡眠打鼾伴有呼吸暂停和白天嗜睡，睡眠呼吸暂停可引起夜间低氧和高碳酸血症，使睡眠很浅且支离破碎，不能享有优质睡眠，即使睡足10h，也不能充分休息。据报道，一般普通人群中睡眠呼吸暂停综合征的发病率为2% ～4%[11]，而在尿毒症维持性透析人群中的患病率＞50%[12]，这可能与尿毒症维持性透析患者心脑血管疾病、糖尿病高发相关。封怡多等[13]研究显示eGFR 每下降 10mL/min、1.73m2，慢性阻塞性呼吸暂停患病风险升高42%，认为其发病机制与慢性肾脏病患者体内毒素、体液蓄积和酸碱平衡紊乱等因素有关。

2.4 微量元素-铁元素

血清铁蛋白是铁的储存形式，是判断机体是否缺铁或铁负荷过多的有效指标，铁是合成血红蛋白的必需元素。张莹等[14]研究铁蛋白对睡眠障碍的影响时，发现失眠组的铁蛋白含量明显低于非失眠组，但两者血红蛋白与血细胞体积无显著差异，认为对尿毒症维持性透析患者有益的微量元素（特别是铁元素）是影响睡眠障碍的一个影响因素。

2.5 超敏C反应蛋白（CRP）水平

超敏C 反应蛋白是评估机体微炎症反应状态的一个重要指标，何计南等[15]研究发现超敏C- 反应蛋白水平和匹兹堡睡眠质量（PSQI）评分呈线性正相关，即超敏C 反应蛋白水平可影响睡眠治疗。尿毒症维持性透析患者没有全身或局部显性的临床感染征象，但是存在低水平、持续的微炎症状态，表现为炎症因子升高，特别是超敏C 反应蛋白水平升高。Sabbagh 等[16]调查发现血清高表达的超敏C 反应蛋白水平与睡眠障碍的发生有一定相关性。罗敏虹等[17]研究发现超敏C 反应蛋白影响睡眠质量，其可能的机制为微炎症状态可抑制食欲，引起营养摄入不良，从而导致营养不良- 炎症反应－动脉粥样硬化综合征。炎症反应还可破坏免疫平衡、诱发抑郁焦虑、诱导血管重塑导致血压升高，从而影响睡眠质量[18]。相关研究显示通过对透析方式的改进或药物治疗以减轻透析患者的微炎症状态，可显著改善睡眠障碍[19]。

2.6 贫血

尿毒症维持性透析患者存在不同程度的贫血，何计南等[15]研究发现当血红蛋白（Hb）＜70g/L 时，Hb 与PSQI 评分呈负线性相关，这可能是随着透析时间的延长，贫血程度越来越严重，睡眠和生活质量越差相关。罗敏虹等[17]研究发现血红蛋白是睡眠障碍的独立危险因素，其可能的机制为肾性贫血可引起组织供氧不足或利用障碍、免疫功能下降、心力衰竭等，导致夜间觉醒、断裂性睡眠及日间嗜睡增加[20]。

2.7 甲状旁腺激素（iPTH）

iPTH 和钙磷乘积是睡眠障碍的独立危险因素，可能原因为iPTH 分泌亢进和钙磷代谢紊乱导致并加剧肾性骨病引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统病变及心脑血管疾病等，进而直接影响睡眠质量。因此，纠正钙磷代谢紊乱，控制iPTH 水平可改善睡眠质量[21]。

2.8 透析相关

尿毒症维持性透析患者应用高通量血液透析和血液透析滤过相对于低通量血液透析可显著改善睡眠情况，在透析患者肾移植后，睡眠障碍包括SAS 和RLS 都会得到改善[22-23]，间接反映了睡眠障碍与透析充分性的相关性。

2.9 心理因素

影响尿毒症维持性透析患者的心理因素有疾病因素、经济因素、社会支持、自身形象、治疗因素，患者常经过否认、恐惧、悲观、绝望的心理状态。随着透析时间增加，尿毒症维持性透析患者的心理负担也越来越重，长期的心理因素导致患者睡眠障碍持续存在。有研究显示，血液透析患者中具有较高社会支持的患者，其5 年生存率明显高于社会支持低的患者[24-25]。我们发现在血液透析过程中，通过心理疏导，让患者了解疾病，认识疾病，正确对待疾病，保持良好的心理状态，能有效增强患者治疗的信心，有利于延缓疾病的发展。

3 中医研究

3.1 病因病机

中医经典古籍中并没有关于“慢性肾脏病”的有关记载，近代中医医家多根据其突出的临床表现、病因、病机将本病归属于“水肿”“癃闭”“关格”“溺毒”“虚劳”“肾风”“肾劳”等范畴。以睡眠障碍为最突出表现的则归属于“不寐”范畴。慢性肾脏病的由多种肾脏疾病转化而来，其病因多由肾病日久、感受外邪、饮食不当、劳倦过度、他病及肾而致。本病病位主要在肾，涉及脾（胃）、肺、肝等脏腑，病机为本虚标实，本虚以肾元亏虚为主，表现为气、血、阴、阳的亏损；标实为水气、湿浊、痰浊、瘀血等证。“不寐”多以饮食不节、七情内伤、劳逸失调、病后体虚等为主要病因，其涉及的脏腑为心肝脾胆肾，虚证多属阴血不足，实证多为邪热扰心。引起失眠的原因很多，有因于心肾不交者、心脾两虚者、肝血不足者、胃气不和者、痰浊内扰者等。“不寐”其病机总属阴阳营卫失和，阳盛阴衰，阴阳失交，或为阴虚不能纳阳，或为阳盛不得入阴。“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，可以抓住失眠病机特点“阳不入阴”。

阳出于阴，是阳气的释放，阳入于阴，是阳气的潜藏，阳入于阴后藏于肾，因五脏之中肾主封藏，肾虚不藏，阳浮于外是失眠的重要病机。慢性肾脏病引起睡眠障碍的病机：其一，本虚之证，表现为气、血、阴、阳的亏虚，肾为先天之本，内寄命火，为一身阳气之根本，主生主化，一身阳气上下相贯，五脏六腑得阳温煦，气血安和，神、魂、魄、意各守其藏，神安其宅，《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤。不寐者病在阳而不交阴也。”肾阳虚不能与阴争，入夜阳气难入于阴而不寐；肾阴耗伤，肾水不足，不能上济心阴，心阳独亢，阴阳不交而不寐；久病气血亏虚，心血不足，不能濡养心神，而致心神失养而不寐；其二，标实之证，表现为水气、湿浊、痰浊、瘀血等病理产物积聚。慢性肾脏病日久，脾失健运，肾失蒸腾，致湿浊内生、水气积聚，《金匮要略》云：“咳逆椅息，不得卧”，张仲景在《伤寒论》中更加具体的阐述了水气病所致“咳逆椅息不得卧”，《伤寒论》：“咳而呕渴，心烦不得眠”治用猪苓汤，提出了用化水饮法治疗不寐；脾的运化失职是痰浊内生的关键，临床上痰浊阻滞、痰浊扰心所致不寐最为多见，痰浊阻滞，上蒙轻窍，或郁久化热扰动心神，致心神不安而不寐；慢性肾脏病之瘀血既是病理产物，又是致病因素，痰浊、水饮内停日久，津液运行不畅，而致瘀血，瘀血生，脉络阻滞，气血失和而不寐，清代王清任认为“血府血瘀”者易有“夜不寐”，用血府逐瘀汤治疗。

3.2 中医治疗

近年来，随着中医中药研究的深入，针对尿毒症维持性透析患者的睡眠障碍，中医药在辨证施治的基础上开展中药内服、中医针灸、艾灸治疗、中药药浴、耳穴压豆、中药足浴等治疗方法，中医疗法药效缓和、作用明确，且副作用相对较小，临床应用具有一定优势，值得推广应用。

4 小结

睡眠是维持身体机能最基本的方式，睡眠障碍在慢性肾脏病的发生发展中具有重要作用，尿毒症维持性透析患者人群中，普遍存在的睡眠障碍问题严重影响其生活质量和长期存活率，其发生率高，影响因素诸多，发病机制复杂，表现形式多样，诊断方式不一，因此，深入研究其睡眠障碍的机制及影响因素，针对性的采取相应的干预措施或可改善临床结局，从而提高尿毒症维持性透析患者的生活质量。