“隔一隔二隔三”治疗肺癌理论浅析

陶智会 徐振晔 李 敏

1.上海市嘉定区中医医院肿瘤科，上海 201899；2.上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，上海 200032

肺癌在我国及世界范围内发病率和死亡率均居恶性肿瘤第一位，严重危害人类健康及社会发展[1]。针对肺癌的治疗，目前医学重心有向靶向治疗、免疫治疗为前沿的精准治疗倾斜，这与中医的个体化治疗有相似之处，同时手术、放化疗等作为肿瘤治疗主要手段仍具有非常重要的地位，然而由放化疗、精准治疗等带来的毒副作用、耐药、局限性等问题亦不容忽视。中医学作为具有整体观和个体化辨证论治的独特的诊疗体系，在肺癌治疗中起着举足轻重的作用，这其中根据五行相生相克规律所确定的 “隔一隔二隔三”之治，在肺癌的治疗中具有一定的指导意义。笔者在参阅各家医话医案及临床应用中，认为“隔治”在肺癌治疗中具有广泛的应用，但提炼概括者甚少，今且以浅析妄言，以求同道前辈不吝指正。

1 “隔一隔二隔三”立法及沿革

“隔一隔二隔三”最早可追溯至《金匮要略·脏腑经络先后病篇》“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，……夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。……。经曰：勿虚虚实实，补不足，损有余。……。余脏准此。”原文以肝虚为例，列举了肝虚用本味之酸以补的正治法；用焦苦入心，补心气，“子能令母实”的隔一治法；甘药入脾，益脾所以胜肾，而使火旺以刑金，则使肺金不伤肝木之隔二隔三治法[2-3]。其后“隔一”针对本脏生我和我生之“母子”关系，因归纳为“虚则补其母”“实则泻其子”等补虚泻实等疗法故而少有提及，而“隔二隔三”则散见于各代意见著作中有所论述。“隔二隔三”首见于《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》：“ ……此亢则害，承乃制，制则生化，化生不病之理，隔二隔三之制，故曰此肝病补脾之要妙也。”“隔二隔三”治法进一步扩大应用可见于癃闭的治疗中[4-5]，如李中梓《医宗必读·小便闭癃》云： “夫主气化者，太阴肺经也，若使肺燥不能生水，则气化不及州都，法当清金润肺，……。如脾湿不运，而精不上升，故肺不能生水，法当燥脾健胃，……。如肾水燥热，膀胱不利，法当滋肾涤热，……。夫滋肾泻膀胱名为正治，清金润燥名为隔二之冶，健脾燥胃名为隔三之治。”汪昂《医方集解·八正散》云：“小便不通，……如不因肺燥，但膀胱有热，则泻膀胱，此正治也。如因肺燥不能生水，则清金，此隔二。如因脾湿不运而清不升，故肺不能生水，则当燥脾健胃，此隔三”。

其后针对《金匮要略》的注解中，清·尤怡《金匮要略心典》、刘渡舟《金匮要略诠解》等对“隔二隔三”有所论述，进一步明确了“隔二隔三”为根据五行制化而确立的治疗原则。

2 “隔一隔二隔三”之含义

“隔一”治法，是以五行相生理论为基础，针对生我和我生的“母子”关系中的脏腑虚实变化进行治疗，从而达到治疗疾病。经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”。“隔一”治法“虚则补其母”从其母治之和 “子能令母实”“实则泻其子” 从其子之治。在肺病治疗中“培土生金”即蕴含隔一之法。

“隔二”治法，是以五行乘侮理论为基础，治我胜之脏。《素问·五行运大论》“气有余，则制己所胜而侮所不胜。其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。根据五脏传变规律：本脏邪实，我胜之脏气虚，宜泻本脏，补我胜之脏，在我胜之脏未被克伐太过时，即以补益，制约本脏之气盛，使复归于平衡；本脏及我胜之脏虚衰，宜双脏双补；我胜之脏气实宜补本脏泻我胜之脏。如肺病治疗中“佐金平木”即有此意。

“隔三”治法，是以五行乘侮理论为基础，治胜我之脏。是针对 “克我”的脏腑进行治疗， 以达到治疗本脏的方法。本脏气不足时， 己所胜之脏持强凌弱而乘之， 即产生相乘关系；若本脏气有余时， 对己所不胜之脏反而侮之， 即产生相侮关系。出现相乘关系时， 宜“泻其有余”；出现相侮关系时， 宜“补其不足”；同时对本脏的气不足或气有余的病变加以纠正。“补火生土，土旺以生金”即为隔三之治[6]。

3 “隔一隔二隔三”治疗肺癌

3.1 “隔一”之治

《杂病源流犀烛》云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形有块。”说明正气虚损，邪乘于肺，郁结胸中，肺气膹郁，宣降失司，积聚成痰，痰凝气滞，瘀阻脉络，久而成块，乃致肺癌。肺之母为脾，子为肾。脾肾多不足之证，脾肾不足影响着肺癌的发生发展及转归。临床治疗肺癌，“隔一”之治，具体而言可有“培土生金”“金水相生”等方面[7-9]。

《素问·经脉别论》曰： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”“食气入胃，……，肺朝百脉，输精于皮毛”。脾气虚弱，则运化失职，气血津液生化乏源，精微无以上承于肺，日久肺必虚衰；肺病日久，子盗母气，累及脾脏，脾虚运湿无力，肺虚清肃无能，出现一系列肺脾气虚的本虚标实病证。病理上，肺与脾两者相互影响，《活法机要》 谓：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”脾胃为气血生化之源，生化乏源又可生诸病，从中不难看出肺癌的发生发展与脾胃虚弱有着密切的关系。李东垣先生曾言“脾胃一虚，肺气先绝”，肺脾相关，土旺则金健。临床上肺癌的“隔一”之“培土生金”即通过调理后天之本脾胃的功能，使气血生化有源，脏腑机能得以恢复正常。广义的“培土生金”是应用调理脾胃的方法，来改善肺功能。

《素问·阴阳应象大论》曰：“肺生皮毛，皮毛生肾”，《类证治裁》提出了：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肺金为肾水之母，肺阴充足，下输于肾，使肾阴充盈；肾阴为诸阴之本，肾阴充盈，上滋于肺，使肺阴充足。肾阳为诸阳之本，肾阳充足，资助肺阳，推动津液输布。病理上，母病可以及子，子病亦可犯母，如《类经·卷十四》云：“肺病连肾，以气陷下部而母病及子也”。肺阴不足或肾阴亏虚既可互为因果，又可同时出现，终致肺肾阴虚内热之候。陈士铎在《石室秘录》中说：“命门，先天之火也，肺得命门而治节，无不借助命门之火而温养之”，肾阳虚衰，无力温助肺阳，肺阳亦虚，宣发无力，津液不能四布，停聚肺中为痰为饮，壅塞气道。肺癌之症常见肺肾阳虚及肺肾气阴虚，临床治疗咳喘、痰饮病证时，多温补肺肾之阳；干咳无力，五心烦热等证时，多以补益肺肾之阴。肺肾同治，即所谓的“母能令子壮，子能令母实”。

3.2 “隔二”之治

肝郁多是肺癌的始因与后果。根据藏象学说“气血相依，五脏相关”的理论，气滞、血瘀可互为因果，又可相互兼夹为害。《金匮要略心典》云： “毒，邪气蕴结不解之谓”。两者结滞可蕴而成毒成积，毒留日久化热，火热毒邪灼伤阴液。在肺癌病程中，肝郁、肝肺功能失调多是始动环节，此为因郁而病，因此肝肺气机郁滞将贯穿该病始终。临床治疗肺癌，“隔二”之治，具体而言可有“清肝润肺”“疏肝理肺”等方面[10-12]。《内经·刺禁论》“肝生于左，肺生于右”，肝脉贯膈上肺，肝升肺降，一升一降，升降协调则阴阳协调。若肝升太过或肺降不及，此谓“左升太过，右降不及”。清· 叶天士《临证指南医案》云：“……肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆。”肝者，风木之脏，其德在散，其体宜柔，其气宜顺；其以血为体，以气为用，体柔而性刚。若肝之阴血不足，刚亢之性失其柔和之体，肝郁化火，木火偏旺或金不制木，木火刑金，则可气火上逆犯肺，即唐容川《血证论之脏腑病机论》所论述“金不制木，则肝火旺”。《丁甘仁医案》：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”。肝木病变殃及肺金而致病者，病本在肝，病位在肺，张景岳称：“内伤之咳，先伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。”木亢侮金、木火刑金为其基本病机，治疗时可参合佐金平木、滋水涵木、抑木扶土等大法。

3.3 “隔三”之治

心肺之疾，相互影响，相互转化。心肺二脏从脏象、阴阳、五行、气血等方面密切联系、紧密相关，而气血相关是心肺同治的核心。生理上，心肺同居上焦清阳之地，位置相邻，经络相连。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，……复从心系却上肺。”《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，……。肺者，相傅之官，……。”清·喻嘉言《医门法律·明切脉之法》云：“心为阳，父也。肺为阴，母也……心君无为而治，肺为相傅，……。”说明心肺之间经络相连，有“君相”“父母”的关系，生理上相互协调，促进气血的正常运行，维护机体各脏腑组织的生理功能；病理上相互影响，心脏因素在肺癌的预后及转归方面具有重要的作用。心与人的精神活动相关，调节五脏六腑的功能，肺则治理调节周身之气，辅助心脏调节周身气血。《难经·十四难》“呼出心与肺”。清·唐宗海《中西汇通医经精义·上卷》亦云： “心火温肺，……，无寒饮咳痹之证，故心火者，乃肺之主也。”又曰： “心火恐其太过，则肺有清气以保护之”，心肺气血阴阳平衡自然无病，如心肺气血阴阳失衡，心肺之间发生乘侮则会出现各种症状，造成病变的复杂化。《灵枢·病传》曰： “……病先发于心，一日而之肺”， 清·叶天士《温热论》曰： “温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”《素问·咳论》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状”说明心病可传肺，肺病可以传心。《灵枢·经脉》曰： “肺所生病者，咳，上气喘喝，烦心胸满”，说明喘咳等肺系疾病可影响至心神。同样《证治准绳》谓：“复有心火因逆气不得下降，奔迫于上者”，说明心火迫肺可致喘促，心火过旺，乘克肺金亦可致劳嗽，心阳不足、肺失温煦可致肺气虚冷。 “隔三”之治，“心肺同治”[13-14]一方面通过清心润肺以治疗心火气逆侮肺之肺部症状，另一方面可以补益心肺治疗心肺之气虚，同时亦可通过“补火生土，土旺以生金”，从而在心、脾、肺阴阳平衡上来治疗肺癌发病过程中的复杂症候。

近代多数中医名家均认为肺癌多为因虚致病，因虚致实，为全身属虚，局部属实的疾病。肺癌虚证以阴虚、气阴两虚为多见，实证则为气滞、血瘀、痰凝、毒聚[15]。病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主水之蒸化，心主神明、统血，故与肝、脾、肾、心有密切相关。《内经·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”，同样五脏六腑皆可令肺病，肺癌的发生是多种因素共同作用的结果，病之初及中晚期多有肺、脾、肾之不足兼以毒邪凝聚；术后、放化疗多以肺、脾、肝、肾之不足兼有余毒留恋；病程日久，多见肝郁，心气不足，气滞血瘀等表现，因此在肺癌的治疗中，应以中医整体关键为出发点，根据五脏相生理论，结合临床上各个脏腑的不同表现，灵活应用“隔一隔二隔三”治疗肺癌，以恢复肺与五脏之间的协调平衡，以期充分发挥中医中药治疗肺癌优势，在中医药治疗肺癌领域取得更大的进展。