血管内取栓治疗急性后循环缺血性脑卒中临床分析

罗根培 李润雄 吴志强 胡伟东 石 铸 吕科峰 郑伟城 倪卓新 詹云浩 赵江浩

东莞市人民医院，广东 东莞 523000

急性椎基底动脉闭塞(acute vertebrobasilar artery occlusion，AVBAO)是缺血性脑卒中最为严重一种疾病，约占所有缺血性脑卒中的1%及近端颅内动脉闭塞性脑卒中的5%～10%，与前循环缺血性卒中相比，其致死、致残率高，预后极差[1]。对于超早期缺血性脑卒中患者，静脉溶栓是其有效的治疗手段之一，但相关文献表明[2]，静脉溶栓治疗急性椎基底动脉闭塞患者，再通率仅为12%～23%，该类患者病死率高达50%以上，只有17%～23%的患者可取得良好预后。从2015年起，多项国内外大型指南、共识、临床研究表明，血管内取栓治疗能够使急性前循环大血管闭塞性缺血性脑卒中患者获得较好神经功能恢复，取得更好的预后[3]，但目前血管内取栓治疗AVBAO的临床研究鲜有报道，仅有少许单中心研究表明血管内取栓治疗急性前循环大血管闭塞性缺血性脑卒中患者有更好的疗效，单其安全性、有效性目前有待进一步确认。本研究收集了18例在东莞人民医院卒中中心进行血管内取栓治疗AVBAO患者的临床、影像等资料，结合国内外研究资料探讨血管内取栓的效果，为动脉内取栓治疗AVBAO提供更多的参考依据。

1 对象与方法

1.1对象回顾性连续纳入2017-06—2019-12东莞人民医院卒中中心收治的急性椎基底动脉闭塞患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)术前改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评分<2分；(3)具有椎基底动脉闭塞神经功能缺损的症状；(4)通过CTA和(或)MRA确认的椎动脉V4段远端、基底动脉或大脑后动脉闭塞；(5)发病至股动脉穿刺时间<24 h。排除标准：(1)影像学检查提示颅内出血、严重的小脑水肿、急性脑积水或大面积脑干梗死(>2/3脑干)；(2)血小板计数<100×109个/L；(3)血糖<2.8 mmol/L 或>22.0 mmol/L；(4)伴有严重的肝、心、肾等器官严重功能障碍。本研究通过东莞人民医院伦理委员会批准，所有患者或家属均表示知情同意且签署同意书。共纳入18例患者，男11例，女7例，年龄38～83(58.9±12.2)岁。

1.2数据收集记录18例患者的临床资料及基线资料。基线资料包括性别、年龄、脑卒中相关危险因素(心房纤颤、糖尿病、高血压、吸烟史及饮酒史)，临床资料包括术前及术后24 h美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分、患者从发病开始至股动脉穿刺时间(door-to-puncture time，DPT)、穿刺至血管开通或手术结束时间、术前后循环Alberta卒中项目早期CT评分(posterior circulation-Alberta stroke prognosis early CT score，pc-ASPECTs)[4]、取栓次数、是否使用Navein中间导管、侧支循环评分包括神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会(American Society of Interventionaland Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR)评分[5]及BATMAN(Basilar Artery on Computed Tomography Angiography)评分[6]。取栓后即刻行DSA 检查，根据改良的脑梗死溶栓试验(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)量表评估最终血管再通状态，成功再通定义为mTICI等级2b或3[9]。

1.3治疗方案急性缺血性脑卒中患者到院后，立即启动卒中绿色通道，完善血常规、凝血、生化等检查，同时完善头颅CT、CTA或MRI+MRA等影像学检查。卒中中心血管组医师对颅内血管进行评估，初步判断血管闭塞部位。对符合静脉溶栓标准且无溶栓禁忌证的患者先进行阿替普酶静脉溶栓，同时转运至导管室进行动脉内取栓治疗。患者麻醉成功后，采用改良Seldinger技术通过股动脉穿刺技术放置入70 cm长6F动脉导管鞘，行全脑血管造影，明确病变血管位置，将指引导管或Navein中间导管置于责任血管近端，在微导丝引导下将微导管穿过闭塞血管置于远端正常血管中，微导管内造影明确闭塞血管远端通畅，通过微导管将Solitaire取栓支架置于闭塞段血管管腔内，定位准确支架，使支架充分覆盖血栓(尽量使支架后2/3位于血栓的主体)后释放支架，使支架与血栓充分接触约5 min，再小心将微导管与支架同时撤回，抽出的同时，第一助手利用50 mL注射器负压抽吸导引导管或中间导管，支架撤出体外后，在导引导管内再次抽吸约5 mL血液，保证血管通畅后再次造影。如闭塞血管血流分级(mTICI)≥2b级，且5 min、20 min后复查造影仍能维持血管内血流分级(mTICI)≥2b级时方结束血管内治疗；若复查造影提示无法保证较好的前向血流(mTICI≥2b级)，则需要再次动脉内取栓[7]。若动脉取栓未能使血流复通，则可以采用相应的补救措施，如动脉内使用阿替普酶、尿激酶、血管成形术、支架置入、欣维宁等一种或多种血管内补救治疗[8]。

1.4并发症及预后评估评估是否存在手术相关并发症包括动脉夹层、远端血管栓塞、血管痉挛及穿支血管破裂等。卒中相关肺炎诊断标准：卒中发生后完善胸片、胸部CT检查发现新出现或者进展性变化的浸润性的肺部感染，并同时合并2个以上临床感染症状：(1)发热>38 ℃；(2)肺部病变相关临床表现，和(或)湿性啰音；(3)发病后出现咳嗽、咳痰或呼吸道临床表现较前加重[9]。症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)定义是经过动脉取栓等治疗1 d内NIHSS评分提高超过4分，并完善头部CT、MR等检查明确颅脑出血与患者症状恶化具有一定的关联[10]。将脑疝定义为患者经过动脉取栓后出现瞳孔变大(瞳孔变大超过5 mm)，且CT提示占位性脑水肿、中线结构移位，同侧脑室明显受压。血管内治疗90 d后，对该患者进行门诊随访或电话随访记录，该工作由神经内科专科3年年资医生负责，记录mRS评分从而评估患者恢复情况。将预后良好的患者定义为mRS评分0 ～ 2分，预后不良的患者定义为mRS评分3 ～6 分，其中6分为死亡。

2 结果

18例患者中15例(83.3%)成功再通，均为一次取栓治疗后血管再通；2例给予动脉内替罗非班，2例行单纯球囊扩张，3例行单纯支架置入术，3例球囊扩张后再行支架置入术。18例患者均未出现手术相关并发症。发病至股动脉穿刺时间为2.08～19.71(7.1±4.5)h。股动脉穿刺至血管再通或手术结束时间为52～176(95.8±33.8)min。术后住院期间，出现卒中相关肺炎14例，发生症状性颅内出血3例，脑疝1例。术后90 d随访，10例(55.6%)预后良好，8例(44.4%)预后不良。预后不良患者中3例死亡，死亡患者中2例因大量脑出血导致。

18例患者按神经功能恢复良好(预后)程度分成2组，统计表明神经功能恢复良好组发病至股动脉穿刺时间更短，术前NIHSS评分及术后24 h NIHSS评分更低，侧支循环评分包括ASTIN/SIR评分及BATMAN评分更高，差异均具有统计学意义(P均<0.05)，而2组在年龄、性别、卒中危险因素、穿刺至再通或手术结束时间、术前pc-ASPECTs评分、取栓次数、Navein中间导管使用及血管再通占比差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

3 讨论

相关文献表明，对于基底动脉闭塞未能再通患者，其病死率高达85%～95%[11]。尽早开通后循环闭塞血管，恢复缺血区血流可能是急性后循环缺血性脑卒中良好功能预后的关键。机械取栓目前已被中国、欧洲及美国指南推荐为治疗急性前循环大血管闭塞性脑卒中的一线治疗方式(A级证据，I类推荐)[12]。目前越来越多的研究开始探索机械取栓对后循环闭塞患者预后的影响。BASILAR前瞻性队列研究是目前规模最大的比较急性基底动脉闭塞血管内取栓联合标准药物治疗及单纯标准药物治疗疗效的注册研究，共纳入来自中国47家卒中中心829例患者，包括647例标准药物治疗联合血管内治疗及182例单纯药物治疗患者，研究指出与单纯药物治疗组相比，在标准药物治疗的基础上行血管内治疗可改善患者的功能预后(OR=3.08，95%CI2.09～4.55)[15]。BEST研究是目前唯一发表的比较急性椎基底动脉闭塞患者血管内治疗联合标准药物治疗与单纯标准药物治疗疗效的前瞻性临床随机对照研究，但由于较高的组间交叉率及较低的入组率，实验提前终止，最终纳入了131例患者(66例治疗组，65例对照组)[16]。BEST研究指出接受血管内治疗的患者与仅接受标准药物治疗的患者在90 d随访良好功能预后(mRS 0～3)上有差异(OR=1.74，95%CI0.81～3.74)[13]。但接受血管内机械取栓治疗的患者90 d mRS评分在0～3分的比例及功能独立比例(mRS 0～2分)高于标准药物治疗患者[14]。BASILAR研究中接受血管内治疗患者90 d mRS 0～2分比例为27.7%，血管再通占80.7%，90 d随访死亡占46.2%；而BEST研究中接受血管内治疗患者90 d mRS 0～2分占39%，血管再通占71%，90 d随访死亡占33%。2016年发表的关于可回收支架治疗基底动脉闭塞的荟萃分析指出，42%的患者在90 d随访时获得了功能独立性(mRS 0～2分)，30%的患者死亡[15]。本研究中后循环取栓治疗患者的血管再通率为83.3%(15/18)，无相关手术并发症，90 d功能独立占55.6%(10/18)，死亡占16.7%(3/18)，和上述研究基本一致，提示血管内取栓治疗急性椎基底动脉闭塞脑卒中是安全有效的。和既往研究报道一致[16]，研究表明，发病后至完善股动脉穿刺时间短的患者，能够取得更好的临床预后。更好的改善急性缺血性脑卒中绿色通道流程，建立院内一体化无缝衔接急救模式，缩短DPT，可能有助于提高急性后循环缺血性脑卒中患者良好预后率。急性后循环缺血性脑卒中术前NIHSS评分受多种因素影响，包括闭塞部位、闭塞血管长度、侧支循环状态等。BOUSLAMA等[16]研究发现术前较低的NIHSS评分是急性椎基底动脉闭塞患者良好功能预后的独立预测因素，KANG等[17]的研究进一步证实了这一结论。与既往文献一致，本研究也发现急性椎-基底动脉闭塞取栓获得良好预后患者的术前NIHSS评分更低。

侧支循环状态是急性前循环缺血性脑卒中患者血管再通治疗功能预后的独立预测因素[18]。在接受血管内治疗的急性前循环脑卒中患者中，侧支循环分级(ASITN/SIR评分)与血管再通率及临床结局密切相关[19]。良好的侧支循环代偿，能够减缓核心梗死区域的扩大，更好的为缺血半暗带提供血运维持，延长取栓时间窗。侧支循环差的患者即使血管再通，也未必能获得较好的预后。后循环侧支代偿丰富，包括：(1)前后循环间的后交通动脉代偿；(2)椎基底动脉内部的代偿[19]。后循环侧支循环特点使其具有比前循环更长的治疗时间窗。ASTIN/SIR评分常用于评估前循环侧支循环，由于前后循环侧支代偿的差异，其评估后循环侧支代偿的效能可能劣于其他后循环侧支循环评分。BATMAN评分系统是基于CTA影像结合血管闭塞部位的后循环侧支循环评分系统，共包含10分(椎动脉1分，基底动脉上中下段各1分，双侧大脑后动脉各1分，大脑后动脉2分)。ALEMSEGED等[6]人评估及验证了BATMAN评分在急性椎基底动脉闭塞取栓患者临床预后中的价值，指出BATMAN评分<7与不良预后(90 d mRS 4～6分)相关，与血管成功再通无明确相关性，且预测效能高于后循环侧支循环评分(posterior circulation collateral score，PC-Cs)。本研究发现预后良好患者侧支循环评分ASTIN/SIR评分及BATMAN评分高于预后不良患者，提示良好侧支循环与患者预后相关。

研究表明，动脉内机械取栓治疗部分AVBAO是安全有效的，经治疗患者神功功能得到较好恢复。患者从发病至导管室行动脉穿刺的时间越短、神经功能缺失症状相对较轻及良好的侧支循环评分患者能够得到更好的恢复。本研究具有一定的局限性，该研究为单中心回顾性病例研究，收集的病例数相对较少，未能进行更多的逻辑回归分析，有待后续进一步收集病例，完善相关分析，更好的证明血管内取栓治疗AVBAO的临床效果。