注射用头孢曲松钠致剧烈疼痛1例

朱 静，孙亚东（河北省承德市中心医院呼吸内科，河北 承德 067000）

1 临床资料

患者，男性，68岁，身高170 cm，体质量70 kg，BMI 24.2 kg·m-2，主因“咯血1周”入院。患者于1周前无明显诱因突然出现咯血，每天约20 mL左右，伴咳嗽、咳痰，在当地医院行胸部CT提示右肺中叶占位、右肺中叶不张；支气管镜检查可见右肺中叶支气管新生物，活检病理提示肺癌，遂于2019年5月26日收入我院。患者既往2型糖尿病病史22年，院外应用胰岛素皮下注射，血糖控制尚可。自诉约15年前应用磺胺类药物后出现皮疹、水疱，停药后消失，个人史、家族史无特殊。入院查体：T 36.1 ℃，P 76次·min-1，R 18 次 ·min-1，BP 103/73 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。血常规、血生化、凝血功能等辅助检查未见异常。入院诊断：咯血待查，右肺中叶占位。

2019年5月29日行胸腔镜辅助右肺中下叶切除、右肺上叶楔形切除术，纵隔淋巴结清扫术。术中及术后应用注射用头孢曲松钠（2 g，qd）预防及抗感染治疗，用药时间5月29日 - 6月17日。术后镇痛方案为氟比洛芬酯注射液（50 mg，tid），用药时间5月29日- 6月14日。患者6月22日开始出现发热，体温最高39.2 ℃，血常规：WBC 13.89×109·L-1、N 0.814、CRP 19.705 mg·dL-1；6月25日患者体温最高39 ℃，经验性升阶梯为注射用亚胺培南西司他丁钠（1 g，q 8 h）抗感染，6月29日患者体温降至正常，血常规：WBC 11.75×109·L-1、N 0.801、CRP 9.382 mg·dL-1。7月2日拟降阶梯为注射用头孢曲松钠，输液10 min后，患者自诉憋气，腹胀，后疼痛加剧，由胸部放射到全身，四肢尤甚，自诉肢体远端厥冷，剧痛，无法忍受，血压149/99 mm Hg，HR 108次·min-1。立即停用注射用头孢曲松钠，更换为注射用亚胺培南西司他丁钠（0.5 g，q 8 h），予氟比洛芬酯50 mg滴斗入，盐酸哌替啶注射液50 mg，异丙嗪注射液25 mg肌肉注射。30 min后患者自诉疼痛缓解，7月3日体温36.5 ℃，血常规：WBC 8.26×109·L-1、N 0.62、CRP 2.385 mg·dL-1；未再诉不适，7月5日体温36.2 ℃，血常规：WBC 7.92×109·L-1、N 0.60、CRP 0.872 mg·dL-1，停用注射用亚胺培南西司他丁钠；7月10日患者出院。

2 讨论

注射用头孢曲松钠是第三代头孢菌素类抗生素，用于治疗敏感性革兰阳性菌和革兰阴性菌所致的感染，也可用于中性粒细胞减少症患者感染的治疗和手术感染的预防[1]。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[2]对于围手术期抗菌药物预防使用原则的建议如下：胸腔镜下肺部手术，原则上推荐第一、二代头孢菌素；该患者入院后应用注射用头孢曲松钠作为手术预防用药以及术后抗感染治疗，用药品种选择及用药时长值得商榷，此外，该患者经验性应用注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染，仅依靠血常规而未及时送检血培养，7月2日静脉滴注注射用头孢曲松后出现疼痛，立即换回注射用亚胺培南西司他丁，而非选用其他的抗感染药物如氟喹诺酮类抗菌药物等进行降阶梯治疗，是本案例的不足之处。笔者对患者住院期间出现了突发疼痛的药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）进行评估和分析，以期为临床用药提供参考。

2.1 关联性评价

本例患者静脉滴注注射用头孢曲松钠10 min后出现憋气腹胀，继而出现剧烈疼痛，由胸部放射到全身，时间关联性明确。头孢曲松说明书中未见提及导致全身疼痛的记载。国内文献[3-6]有头孢曲松导致疼痛的个案报道：潘占元[4]报道了1例儿童应用头孢曲松钠10 min引起周身关节疼痛难忍，四肢大关节尤为明显；杨水华等[6]报道了1例15岁男性患儿，应用头孢曲松后10 min周身关节疼痛难忍，停药后经热敷及按摩等对症处理，30 min后疼痛消失。本例患者停药并对症治疗后疼痛减轻。此外，患者疼痛由术后部位放射至全身，不能除外原患疾病的影响；该不良反应导致患者住院时间延长。综上，根据ADR关联性评价判定标准[7]，该患者使用注射用头孢曲松钠引起剧烈疼痛为新的严重不良反应，关联性评价为“可能”。

2.2 头孢曲松致疼痛的可能机制分析

注射用头孢曲松钠引起头痛的发生机制目前尚有待进一步探讨，但有文献[8-9]报道， 注射用头孢曲松钠可导致低钙血症，可能是导致疼痛的原因。该患者疼痛发生时并未监测血钙，疼痛发生前及好转后血钙分别是2.17 mmol·L-1（6月24日）、2.18 mmol·L-1（7月4日），均在正常范围，推测注射用头孢曲松钠静脉滴注后10 min出现血钙骤降的可能性不大。此外，亦有文献报道注射用头孢曲松钠能透过组织与体液[10]，在体液中保持较高的血药浓度，有可能刺激局部的坐骨神经引起水肿[3]，导致下肢疼痛，与患者胸部放射至全身的表现不符。患者术后应用注射用头孢曲松钠19 d，停药15 d后再次应用出现全身疼痛，不能除外注射用头孢曲松钠引起的Ⅳ型变态反应激发软组织疼痛的可能。

2.3 临床用药建议

注射用头孢曲松钠在临床应用广泛，常见不良反应以皮肤及其附件损害、全身性损害为主。虽本例患者应用注射用头孢曲松钠过程中发生了可疑的非预期的剧烈疼痛，但从整体来看，临床应用注射用头孢曲松钠的获益明显大于风险[11]。在应用注射用头孢曲松钠时应密切观察患者病情，尤其是用药过程的前30 min内，一旦发现严重ADR，应立即停药，并及时给予对症处理，最大程度的避免严重后果的发生。