无创正压通气治疗急性化学性肺炎合并呼吸衰竭的护理

王诗洁，陈 昊

（1.铜陵市立医院，安徽 铜陵 244000；2.铜陵市第三人民医院，安徽 铜陵 244000）

化学性肺炎是指吸入具有化学刺激性的气体状颗粒或气体后,这些物质作用于上、下呼吸道粘膜甚至肺泡,而产生的肺部炎症，临床表现为咳嗽、痰血、气急、胸闷等；胸部影像表现为两肺野可见点片状或斑片状阴影[1]。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征，甚至刺激迷走神经导致心脏骤停而引起“闪电样死亡”。早期抢救、治疗和护理是成功救治的关键，包括现场抢救，合理氧疗、无创正压通气（NPPV）辅助治疗、预防感染等[2]。我院呼吸内科2015.01-2018.10期间收治经NPPV救治的急性化学性肺炎9例，取得良好的效果，现将治疗、护理经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院呼吸内科在2015.01-2018.10期间共收治经NPPV治疗的急性气体中毒患者9例（硝酸2例，硫酸3例，硫化氢2例，光气1例，硫酸合并硝酸1例），均为男性，年龄34-52岁，平均年龄45.22±6.02岁。患者临床表现为咳嗽、咳痰、痰血、胸闷、呼吸困难，双肺呼吸音粗，闻及明显干/湿性啰音；胸部CT提示两肺多点片状、斑片状致密阴影；血气分析均提示 （FiO221%）：PO2＜60mmHg。 所有患者均符合《GBZ 73—2009职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》中化学性肺炎诊断标准[1]和第八版《内科学》[3]呼吸衰竭诊断标准。

1.2 方法

患者入院后迅速诊断，及时给予规范、合理、有效的治疗措施，包括合理氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素、利尿剂的应用以及预防性使用抗生素。在此基础上，予以NPPV，模式S/T，评估患者气道、肺功能，根据血气分析、氧合指数以及患者耐受性，予以吸气压力水平（IPAP)10-18cmH2O,呼吸压力水平(EPAP)4-6cmH2O,备用频率12-14次/分。予以优质护理，具体护理措施如下：

2 护理

2.1 心理护理

2.1.1 一般心理护理：患者均为工作中突然出现气体中毒，多为青壮年，为家庭经济支柱，发病急、症状明显，多无心理准备。本文中所有患者均有轻重不一的心理负担，其中主要是担心疾病预后和是否有后遗症；有4例患者担心治疗费用等。护理措施：评估每个患者不同的心理状态，引导患者表达内心真实的诉求。向患者进行疾病健康教育，解释有关疾病发展、治疗预后等相关问题，并介绍相关国家相关法律、法规，必要时同患者单位协调，打消患者治疗、预后、费用等相关顾虑。

2.1.2 机械通气相关心理护理：焦虑、恐惧是NPPV治疗中最常见的心理反应[4]。患者因此而不愿意接受NPPV治疗[5]。护理措施：(1)讲述NPPV的原理及作用，消除患者的陌生感和恐惧感；⑵同时尽可能争取患者家属配合，因为家属的理解、陪护以及支持能够增强患者的自信心，消除患者的恐惧心理。还可以让患者观察他人如何成功应用NPPV治疗，有助于增加患者治疗的信心和接受性[6]。本文中9例患者均为初次使用NPPV，开始有明显的忧虑和或轻或重的恐惧心理，在我们及时予以疾病健康教育等心理护理举措后，患者均能较好的转变心态，积极的配合治疗，信心和治疗、护理满意度明显增加。

2.2 呼吸道护理

本文中患者均有不同程度的咳痰，3例患者痰液不多，6例痰液较多，白色粘痰，甚至演变为黄痰，不易咳出；4例患者有少许痰血；鼓励、指导并协助患者翻身、拍背排痰，痰液粘稠者予以雾化吸入、口服化痰药物等，适当予以抗生素预防和治疗感染。有2例患者出现喉头水肿，予以糖皮质激素雾化治疗后，症状在24小时内迅速改善。所有患者均存在气道痉挛，予以支气管扩张剂对症治疗，保持呼吸道通畅。患者床边均备好紧急抢救物品和做好紧急时气管插管的准备。

2.3 机械通气治疗护理

(1)人机对抗护理：操作不规范、参数设置不合理均可引起人机对抗。根据患者面部特征选择合适的鼻/面罩，开始时给予低水平的吸气压力，当患者逐渐适应后，逐渐增加压力水平，以保证辅助通气效果，即适应性连接[7]。指导患者身心放松，处于舒适体位，指导患者有规律地放松呼吸，以便治疗时与呼吸机协调，减少呼吸对抗。本文中有2例开始人机对抗明显，我们仔细观察后发现患者呼吸浅快，而呼吸机参数设置吸气时间相对略长，及时调整参数和反复指导患者放松呼吸并有责任护士在床边演示，患者人机对抗逐渐改善，24小时后配合良好。(2)生活、行动不便护理：治疗期患者饮食、饮水、说话、行动受到影响，指导患者及家属如何取下面罩，以便患者饮食、饮水和交流。治疗时也可使用文字、图画等沟通，避免影响治疗效果。(3)并发症护理：在NPPV治疗过程中，并发症增加了患者的痛苦。护理措施：(1)针对口咽干燥、排痰障碍，病情许可下治疗间歇期鼓励患者多饮水，并加强口腔护理，还可以使用湿化器加湿。(2)胃肠胀气护理：避免吸气压力过高 (低于25cmH20)；指导患者闭口经鼻腔深而慢的呼吸，减少气体进入胃肠道；症状明显者腹部按摩，必要时予以胃肠减压；(3)面部皮肤受损护理：固定带松紧程度能容纳1或2根手指为宜，避免压力过大；间歇时应按摩局部皮肤，促进血液循环。加强面部基础护理，有压疮高风险者予以水胶体敷料。本文中，基于我们良好的护理和患者平素体质尚可等因素，仅2例患者治疗开始时出现轻度口咽干燥，予以对症护理后也很快改善，未出现较明显的其他并发症。

2.4 病情观察护理

应密切观察患者神志、血压、呼吸、心率、体温等生命体征：患者自主呼吸的频率、深度，辅助呼吸肌参与情况，口唇、皮肤粘膜是否有紫绀，监测指尖血氧饱和度，遵医嘱予以复查血气分析，了解患者氧合情况和是否有二氧化碳潴留；观察患者咳嗽、咳痰情况，注意痰量、颜色、粘稠度以及是否有痰血情况，及时调整相关护理措施和汇报医生；监护患者心率、心律情况，及时了解是否有心律失常或心功能不全，必要时复查心电图，了解是否有心肌损伤；观察评估患者情绪、心理状态，促进身心康复；患者使用NPPV治疗初始0.5小时内专人在床边护理，观察人机配合状态，调整面罩、头戴等舒适度，观察潮气量、漏气量，根据患者主诉、病情和血气分析复查情况，汇报医生，调整参数。

2.5 饮食护理

本文中患者由于气体中毒导致急性化学性肺炎并发呼吸衰竭，对于机体是一个较强的应激，免疫力低下，加上低氧血症，导致胃肠道功能减弱。同时患者呼吸功耗等明显增加，需求较高的能量，促进机体恢复。因而指导患者清淡、易消化食物，补充维生素、蛋白含量高食物，少食多餐，并注意在病情许可下饭后0.5h内暂停NPPV。本文中有1例患者低氧血症明显，NPPV治疗开始时需持续进行，予以鼻饲流质，补充水盐电解质和能量。

结语：

铜陵是一个工业转型城市，转型阵痛中虽然各工业企业生产车间环境、保护等较以前有了不可比拟的进步、提升，但仍时常因各种因素导致工人气体中毒。轻者引起眼结膜、鼻腔等刺激反应，中-重度可引起化学性支气管炎、肺炎，甚至并发呼吸衰竭等导致患者死亡。对于气体中毒引起气道损伤，文献[8]认为发现和治疗越早越好，后遗症和并发症就越少。研究[9]显示纠正低氧血症是治疗刺激性气体中毒的关键，可有效避免进一步损伤心、脑、肾等重要器官。轻度中毒给予鼻导管或面罩吸氧，中重度患者为及早提高氧分压，迅速改善低氧血症，改善组织氧合，可予以NPPV[10]。本文中9例患者在诊断存在呼吸衰竭后，立即予以NPPV，患者动脉血氧分压很快得到改善，心率、呼吸等各项生命体征以及临床症状迅速改善，于是我们体会到，对于化学性肺炎合并呼吸衰竭患者，尽早予以NPPV治疗，在整个抢救和治疗过程中起到举足轻重的作用，这与齐苏丽[11]等人在应用NPPV治疗光气中毒合并低氧血症患者的护理中得到的体会是一致的。同时我们认为对于气体中毒引起的急性化学性肺炎合并呼吸衰竭患者应用NPPV等积极救治手段的同时，细心、全面的优质护理措施能有效改善患者疾病心理状态，提高NPPV治疗耐受性、减少相关并发症发生，改善治疗体验，促进疾病康复。