老年病人多重用药的研究进展

李 凤，王建华，宋开兰

（1.山东中医药大学护理学院,山东250014；2.山东第一医科大学附属省立医院）

多重用药是同时使用多种药物，通常指5 种及以上药物的常规使用，包括非处方药、处方药、中草药及保健品[1]。随着人口老龄化和共病高发，多重用药率正在上升。据报道，长期护理机构老年病人多重用药率达38.1%～91.2%，且多重用药可导致入院风险、药物不良反应、跌倒等不良健康结局[2]，由此严重影响老年人生活质量，对卫生保健资源支出产生重大影响，已成为全球性的重大公共卫生挑战。2019 年6 月世界卫生组织发布关键行动领域的药物安全[1]，多重用药的用药安全是其中一个领域，并指出为保护病人免受伤害应及早采取行动并进行有效管理。鉴于病人用药安全对实现全民健康和联合国可持续发展目标至关重要，有必要加强老年病人多重用药的管理。

1 老年病人多重用药现状

1.1 多重用药 老年病人多重用药问题普遍存在。美国一项调查13 869 名社区老年人（≥65 岁）处方药使用趋势的研究发现，服用≥5 种药物的比例从1988年的12.8%增至2010 年的39.0%[3]；新西兰的多重用药率也在上升[4]；26.3%～39.9%的欧洲65 岁以上老年人长期使用5 种以上药物[5]。我国60 岁以上社区老年慢性病病人服用5 种以上药物的比例为24.38%～69.6%[6-7]，住院病人服用5 种以上药物的比例为48.0%～95.7%[8-9]，病 人 口 服 药 种 类 为（10.2±5.6）种[7]，其中中药制剂因不良反应少、安全性大等优点使用率达40.2%～60.7%[7,9-10]。多重用药最常见的疾病包括高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、慢性胃炎，服用最多的药物包括心血管系统药物、消化系统药物、神经系统药物[6,8,10]。

1.2 用药依从性 用药依从性指病人按医嘱规定用药的顺从程度。良好的依从性可保证药物在血液中维持特定的浓度而达到治疗效果，而不依从用药则可能导致药效损失、病情复发、疾病加重，甚至是死亡[11]。赖小星等[12]对北京市某三级甲等医院178 例老年多重用药病人进行用药依从性调查，结果显示用药依从率为25.8%，年龄和药物种类是用药依从性的危险因素，用药知识水平是保护因素。Lai 等[13]对中国258 例80岁以上老年病人的多重用药状况进行调查发现，用药依从率为32.6%。Vicente-Sánchez 等[14]对其医院内出院后3～30 d 再入院的65 岁以上老年病人进行为期3个月的观察性研究，结果发现57%的病人缺乏用药依从性，多重用药、伴有糖尿病和药物治疗困难是其缺乏依从性的影响因素。目前对于老年多重用药病人用药依从性的研究结果因研究对象、研究地点、研究工具不同存在差异，总体依从性欠佳。

1.3 药物素养 药物素养是个人获取、理解、评价药物信息，并运用这些信息做出正确用药决策和行为的能力[15]。良好的药物素养能够减少或避免药物不良事件的发生。郑凤等[16]对门诊病人开展药物素养调查，结果显示年龄越大、服药种类越多其药物素养得分越低，老年人药物素养有待提高。赖小星等[10]研究发现，老年人用药知识水平不理想，缺乏药物副反应、滥用药物、服药剂量方面的知识。护理人员作为药物治疗的实施者和观察者,其专业基础和传递有效信息的能力决定健康教育的效果，影响病人药物素养和参与用药安全行为。

2 多重用药对老年病人健康结局的影响

2.1 多重用药对老年病人衰弱的影响 衰弱是生理储备功能减弱，多系统失调，机体对应激和保持内环境稳定的能力下降，对应激事件易感性增加的老年综合征[17]。衰弱与残疾、住院治疗和死亡率增加有关[18]。多项研究表明，多重用药是老年人衰弱的危险因素[19-21]。Veronese 等[22]为了解多重用药与衰弱的关系，对北美4 402 例病人进行8 年随访，结果发现使用4～6种药物的病人衰弱风险约为55%，使用7 种及以上药物的病人衰弱风险高达147%。一方面，多重用药伴有处方不当、病人依从性低及药物不良反应时可加速衰弱的进展；另一方面，可能病人本身患有慢性疾病（如高血压[23]、糖尿病[24]、心血管疾病[25]）时多重用药加重衰弱程度。但一项系统评价显示，多重用药与衰弱之间关系复杂，二者因果关系不明确，可能是双向关系[26]。因此，多重用药对老年病人衰弱的影响机制以及二者的因果关系需要大样本、多中心研究及纵向研究进一步明确。

2.2 多重用药对老年病人跌倒的影响 多重用药是老年病人跌倒的重要危险因素。跌倒可导致老年人伤残、失能等，跌倒引起的后果是老年人的第五大死因，占65 岁以上老年人因伤入院的80%[27]。据Dhalwani等[27]报道，使用5 种以上药物的老年人2 年内跌倒率增加21%。而Richardson 等[28]开展的社区前瞻性研究发现，多重用药与跌倒风险增加无关，只有包括抗抑郁药或苯二氮䓬类药物在内的多重用药会导致伤害性跌倒，与易艳芝等[29]的研究结果一致。由于抗抑郁药物抑制心血管离子通道，苯二氮䓬类药物会引起头晕、镇静、运动协调受损和姿势失调，均会增加跌倒风险。此外，Montero-Odasso 等[30]认为，多重用药影响步态表现，增加跌倒风险。李梅等[31]通过病例回顾发现，内科老年跌倒病人大多具有多重用药的特点，且降压药和降糖药更易导致跌倒。因此，护理人员应加强降压药、降糖药、抗抑郁药和镇静药服用后的用药安全教育，增强病人防跌倒安全意识，预防跌倒发生。

2.3 多重用药对老年病人认知障碍的影响 多重用药与认知障碍密切相关，多重用药可造成认知功能下降，导致或加重认知障碍，药物数量和种类是主要影响因素[32]。Niikawa 等[33]研究证实，多重用药（≥6 种）与认知障碍有关，调整混杂因素后，仍然能够确认多重用药可以导致认知功能障碍，考虑由特定药物（如精神药物）或药物之间的相互作用引起。一项关于多重用药（≥5 种）是否导致轻度认知障碍风险增加或认知能力下降的调查招募了7 422 名65 岁以上的老年人，认知功能评估采用简易智力状态检查量表及临床痴呆评定量表(CDR)，对混杂因素调整后，多重用药导致轻度认知障碍的风险增加1.75 倍，痴呆症的风险增加2.33倍[34]。提示护理人员在护理老年多重用药病人时，需要加强对认知功能的关注。

2.4 多重用药对老年病人谵妄的影响 谵妄是一种急性发作的非特异性脑器质性综合征，以觉醒水平和认知功能紊乱为主要特点[35]，严重影响病人生理和心理状态。多重用药与谵妄间受多种因素的影响，因果关系复杂[36]。Hein 等[37]通过观察410 例急性老年病房病人住院72 h 内多重用药（≥6 种）与谵妄发生的关系，结果显示多重用药是谵妄的独立危险因素。而Moorey等[38]调查谵妄入院老年人与多重用药的关系及药物种类对谵妄的预测能力时发现，谵妄组与非谵妄组用药数量差别无统计学意义，谵妄入院与多重用药无关，只有使用乙酰胆碱酯酶抑制剂能预测谵妄发生。因此,需要进一步开展研究探讨多重用药对老年病人谵妄的影响，减少因多重用药导致的谵妄损害。

2.5 多重用药对老年病人再入院的影响 住院可导致老年综合征和健康不良事件的发展，增加出院后死亡、再入院和功能丧失等负面健康结果的风险。Sganga等[39]进行前瞻性研究，探讨480 例老年人急诊住院后多重用药（≥8 种）导致再入院的风险，结果发现1 年内多重用药病人再入院率（39.1%）高于非多重用药者（26.9%），调整混杂因素后多重用药病人再次住院的风险增加。Fabbietti 等[40]采用前瞻性研究观察647 例急诊入院后出院的老年病人不适当用药和多重用药（≥8 种）对3 个月再入院的影响，发现多重用药与3 个月再入院显著相关，而与不适当用药无关。国内缺少多重用药对老年病人再入院影响的报道，国外相关报道多见于急诊入院的老年人，多重用药的阈值定义不同可能会对结果产生一定影响。

3 老年病人多重用药的管理

3.1 多学科参与的处方精简/药物重整模式 处方精简/药物重整都需要多学科团队的参与。李晨等[41]对国外处方精简的干预研究进行Meta 分析发现，处方精简不能降低老年多重用药病人的全因死亡率，也不能减少跌倒病人人数，但可以减少跌倒次数，有缩短住院时长的优势。药物重整旨在最大限度保证用药安全，实现药物治疗的准确性和连续性，减少临床用药差错和药物不良反应。因处方精简/药物重整模式需要医生、药师、护士及其他卫生保健人员的多学科团队合作，且随着中医药的不断发展，服用中草药的病人比例增高，中西医结合药物的处方精简/药物重整是一个挑战。应鼓励多学科参与管理老年病人多重用药，积极开展研究探讨其有效性。

3.2 新型协调式初级护理模式 设计照护（CBD）是以居民为中心的护理，涉及提供更好的协调护理、增加护理连续性、降低急诊频率、降低多重用药比率、降低医疗费用5 方面的目标。CBD 包含多个要素，包括跨学科教育；全面的老年评估工具；专业的家庭医生，明确和可靠的全天候值班医生服务，配备急救呼叫；长期护理的护理人员[42]。Andrew 等[43]为改善居民多重用药（≥10 种）状况，将CBD 模式引入实施5 个月，结果发现通过CBD 模式可使多重用药数量少量减少。

3.3 医疗大数据服务模式 基于医疗大数据管理老年病人是当今的趋势，数据挖掘可以预警药物不良事件和跌倒不良事件。数据挖掘中的关联规则可以提示药物不良事件发生的高危因素、高危人群，为药物不良事件的早期识别和警示提供技术支持，有助于医护人员重点关注药物不良事件的高危因素和高危人群[44]。借助于日益发展的现代化信息技术，将不适当用药标准内置入计算机处方系统，利用自动审核软件对药物的适应证、禁忌证、用法用量、药物-药物/疾病相互作用以及药物不良反应进行风险评分，及时反馈给处方者相关的信息，改善处方质量[45]。

3.4 政府及主管部门支持 有效管理老年病人多重用药离不开政府及主管部门的支持。美国医疗保健研究与质量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）启动病人安全和医疗责任（PSML）计划，旨在把病人安全放在首位，努力减少可预防的伤害[46]。欧盟委员会资助的健康计划（SIMPATHY）旨在刺激、促进和支持整个欧盟在老年人适当多重用药管理方面的创新，促进高效和可持续健康护理系统的发展[47]。我国老年病人多重用药的管理需要卫生保健管理人员和监管机构、组织采取适当行动，加快制定符合我国国情和老年人特点的多重用药临床实践指南。

4 建议

4.1 实施非药物治疗，控制多重用药 非药物治疗具有经济、实用、副作用小等诸多优点。从饮食、运动、心理方面实施非药物干预改善不良生活方式以控制多重用药，指导病人改进饮食结构，适度活动，调节情绪。非药物疗法是一个需要长期坚持的动态过程，其实施可以发挥志愿者护理服务的作用，满足病人非药物治疗的需求，提高病人自我管理能力，同时护理人员充分发挥自身优势，结合所学专业知识和临床经验，提高老年多重用药病人对非药物疗法的知晓度和接受度，并为病人制定合适而有效的非药物干预计划，避免并发症或药物不良反应导致的用药增加，有效控制多重用药。

4.2 提高安全意识，保障用药安全 病人安全是一个全球卫生优先事项。良好的药物素养是保障用药安全的前提，医护人员应提高自身药物专业知识储备，提高药物不良反应鉴别能力及监测意识，并通过健康指导，提高病人及家属药物素养，将药物相关风险降到最低。对于病人不安全用药，指导医院或社区病人不自行调整药物，不过多使用中药制剂或保健品，纠正错误的用药知识，提高用药依从性，保障用药安全。过渡期病人做好医院-医院或医院-社区或医院-家庭的衔接，确保准确、完整地传递药物信息。

4.3 全面综合评估，提高整体护理质量 老年综合评估（CGA）是一种系统的方法，可确保多学科、全面的方法治疗疾病及其后续管理，为病人提供更具体、个性化的护理计划。CGA 主要评估内容包括病人的机体功能状态、认知能力、心理状态、社会和家庭支持情况以及自我服药管理能力等。通过CGA 可以充分了解老年多重用药病人的个体特点及多重用药对病人健康结局的影响，为病人制定个性化的用药方案，对保障用药安全，减少多重用药相关风险，提高整体护理质量具有重要价值。

4.4 多方合作，有效管理病人 随着多重用药复杂化，传统护理已经不能满足老年多重用药病人的需求，跨学科团队护理符合当前护理需要。为有效管理多重用药病人，建议进一步加强多学科团队人员的培养，完善队伍建设，建立包括临床医生、药师、护士及其他卫生保健人员、家庭医生、病人及其家属的多学科团队，提高团队成员知识储备及成员间沟通协作能力，为老年多重用药病人提供全方位管理。

5 小结

老年病人多重用药现状不容乐观，易导致衰弱、跌倒、认知障碍、谵妄及再入院等不良健康结局，影响病人生活质量，是一个迫切需要充分研究的领域。目前，国内针对老年病人多重用药的研究多集中在现状调查、影响因素、与不良结局的相关关系等方面，缺乏旨在减少多重用药对健康结局影响的高质量干预研究。有效管理老年病人多重用药，保障用药安全是卫生保健人员的职责和挑战，因此，积极采取非药物疗法，全面综合评估，鼓励多方参与，借鉴国外管理经验，加强对老年病人多重用药的管理，有助于保障用药安全，避免多重用药相关风险，提高老年病人生活质量。