结直肠癌微创手术治疗进展

2020-01-09崔焌辉沈锋

浙江医学 2020年19期

崔焌辉沈锋

随着国人生活水平的提高以及饮食结构的改变，我国结直肠癌发病率呈逐年升高趋势。手术是结直肠癌的主要治疗手段，微创化是近年来的主流发展方向。随着医疗理念及仪器设备的发展，特别是提出了快速康复外科理论后，以腔镜技术为基础的微创手术得到了飞速的发展。本文从腹腔镜下结直肠癌手术的概况及主要微创手术的临床应用进行阐述，就结直肠癌微创手术治疗进展作一述评。

1 腹腔镜下结直肠癌手术的概况

自1981年第1例腹腔镜下阑尾切除术实施以来，腹腔镜手术仪器不断更新、完善，手术理念和技术也取得了长足的发展。腹腔镜下治疗模式包括手助腹腔镜手术（HALS）、腹腔镜辅助技术、全体内腹腔镜手术（TILS）、单孔腹腔镜手术（SILS）、柔性腹腔镜手术（FLS）、机器人辅助腹腔镜手术（RALS）等。但在结直肠手术上，腹腔镜的应用相对较晚。1990年美国Jacobs首次成功实施了腹腔镜下右半结肠切除术，证实腹腔镜技术用于结肠手术是可行的。1991年，荀祖武成功实施国内首例腹腔镜手术——腹腔镜下胆囊切除术。1993年，郑民华成功实施国内第1例腹腔镜下结肠癌根治术。Keller等[1]分析了6 343例结肠手术患者的临床资料，与开腹手术相比，腹腔镜下结肠手术的成本效益、临床效果均更好。近年来有研究表明，腹腔镜手术能达到与开腹手术相似的 5年总生存期（OS）和无病生存期（DFS）[2]。Dilshan等[3]系统分析了15项研究，发现腹腔镜手术相对于开腹手术具有更低的切口疝及粘连性肠梗阻发生率。

目前腹腔镜下结肠癌的主要手术方式有腹腔镜辅助结肠癌根治术、手辅助腹腔镜结肠癌根治术、完全腹腔镜结肠癌根治术、机器人腹腔镜结肠癌根治术、腹腔镜与内镜双镜联合结肠癌根治术、经自然腔道内镜手术、单孔腹腔镜结肠癌手术等[4]。相较于结肠癌手术，腹腔镜下直肠癌手术更具有挑战性，其主要术式有腹腔镜低位直肠癌前切除术、腹腔镜超低位直肠癌前切除术联合肛门括约肌间切除术、腹腔镜低位直肠癌前切除术联合经肛门直肠脱出外翻等。

腹腔镜下低位直肠癌的适应证有：（1）肛门指检和肠镜检查明确肿瘤位于直肠内，病理检查为高、中分化腺癌，未浸透深肌层，＜1/2肠周径，或＞1/2肠周径，距齿状线1～2 cm及以上；（2）黏液腺癌或低分化腺癌，未浸透深肌层，＜1/2肠周径，距齿状线＞3 cm；（3）CT或MRI影像学检查示肿瘤位于直肠腔内，无外侵袭、无远处转移的T1、T2低位直肠癌；（4）患者术前肛门功能良好，且无肛门手术史；（5）患者保肛愿望强烈。而限制腹腔镜手术的因素，如患有严重心肺功能不全、术前无法纠正的凝血障碍、肝硬化门脉高血压症或其他重度系统性疾病以及孕妇等均为该手术的禁忌证[5]。

腹腔镜下直肠癌手术中转开腹率范围较大，为0.6%～34.0%。常见的中转开腹原因有术中出现难以控制的大出血、腹腔粘连严重、肿瘤侵犯周围组织、肥胖等。多中心研究的中转开腹率普遍较高，可能与不同中心手术医生的腹腔镜手术水平参差不齐有关[6-15]，而各中心患者质量不同、医生对手术适应证的把控不同也可能有关，但这些尚无明确报道。

对于结直肠癌原发病灶和肝转移灶的切除顺序，目前尚无定论[16-18]。“肝脏优先”原则认为肝转移灶较原发灶更易引起肿瘤全身播散，但这一说法尚无充足证据支持。一般认为，腹腔镜下肝切除术的适应证为Child Pugh分级B级以上，病灶位于肝脏CouinaudsⅡ～Ⅵ段，边缘、表浅者；良性病变的病灶直径＜8 cm，恶性肿瘤的病灶直径＜5 cm[19]。Ciria等[20]荟萃分析了21项关于结直肠癌肝转移腹腔镜手术切除的研究，结果发现近期结局（手术并发症、住院时间等）优于开腹手术，远期结局（OS、DFS）相当。但有学者认为腹腔镜下肝切除术开展时间较短，在手术难度方面较腹腔镜下结直肠手术困难，中转开腹率高；为了避免出现腹腔镜下肝切除中转开腹后需再次建立二氧化碳气腹以及造成结直肠肿瘤切除标本及肠吻合的困难，建议先处理原发肠肿瘤更为妥当[21]。

对于腹腔镜下结直肠癌手术的并发症，特别是吻合口漏的发生，要注意血管吻合不全的区域，常见的有3处血管吻合不全的区域：（1）回结肠动脉与右结肠动脉之间；（2）结肠中动脉与左结肠动脉之间（Griffiths关键点）；（3）乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间（Sudeck危险区）。对于吻合缺如或薄弱的患者，一旦高位结扎了肠系膜下动脉（IMA），可能会导致薄弱区肠管的缺血[22]。陈纲等[23]将IMA变异分为4型：Ⅰ型（直乙共干型），自IMA先分出左结肠动脉（LCA），继而乙状肠动脉（SA）和直肠上动脉（SRA）共干分出；Ⅱ型（左乙共干型），自IMA首先分出LCA和SA共干支，再延续为SRA；Ⅲ型（三支干型），LCA、SA和SRA同时分出；Ⅳ型（LCA缺如型）。4个类型所占的比例依次为38%、12%、45%和5%。

2 主要微创手术的临床应用

2.1 SILS 与常规腹腔镜手术相比，SILS能减少腹部切口数量。Pelosi[24]于1992年首次报道了SILS子宫切除术。而第1例SILS结肠直肠手术用于阑尾炎和乙状结肠憩室炎的治疗。如今，SILS技术已成功用于结直肠肿瘤手术，但仍存在局限性。与多孔腹腔镜手术进行比较，SILS 有以下缺点：（1）缺乏三角剖分；（2）手术医生（包括主刀和助手）长期保持不自然的姿势会导致其身体不适，并造成一些操作上的困难；（3）能同时使用的手术器械数量较为有限；（4）外部工作空间较为有限，器械之间容易产生干扰；（5）需要额外的专用设备，导致手术时间和医生学习曲线的延长。一些研究表明，SILS的肿瘤学安全性尚未得到完全证实[25-26]。局部复发率或远处转移仍可能是一个问题。与结肠癌SILS手术相比，直肠癌SILS手术更具有挑战性。有研究认为SILS手术结果与手术医生技术水平高低、患者肿瘤大小及BMI等密切相关，目前该技术未在结直肠外科手术中广泛被采用[27]。

2.2 RALS 由Computer Motion Inc开发的第一台商用语音控制内窥镜相机被称为AESOP，AESOP的发展催生了da Vinci系统，该系统是当今世界上最受欢迎的RALS平台。莫尔（Mohr）于1998年成功进行了首例机器人辅助的心脏搭桥手术。2008年德国航空航天中心展示了首个用于微创手术的机器人系统[28]。da Vinci系统主要由操作控制台、视频成像系统和安装设备臂的手术装置车等三大部分组成，其视频系统可形成10～15倍高清3D图像，清晰显示组织解剖结构，其工作臂安装专用器械后可模拟手腕关节进行转动，器械端可进行540°运动，突破了传统腹腔镜器械活动范围的限制，并滤去人体手部震颤，使操作灵活、精确、稳定，并减少术中并发症发生。该系统的优势包括：（1）高清的3D视野，且具有放大功能，机械臂尖端几乎可以不受限制地活动，具有出色的灵活性，能够为术者提供舒适的位置，减少手臂的生理震颤等[29-31]；（2）在活动受限的地方，特别是狭窄的盆腔内手术以及肿瘤位置较低、肥胖以及骨盆狭窄的直肠肿瘤患者，机器人手术视野更清晰，能更好地显示精细解剖结构，准确判断解剖层次，达到血管脉络化和肠管裸化，保留盆腔神经，增加区域淋巴结清扫率，达到全直肠系膜完整切除，有利于中、低位直肠癌获得足够的肿瘤切缘，降低吻合口漏发生率，同时降低手术中转率、切口感染率以及术中出血率，使得患者首次进食时间、住院时间明显缩短，总体病死率降低[32-35]。目前da Vinci机器人发展迅速，但仍有不足之处。在腹腔镜与机器人的全直肠系膜切除手术中，机器人组的操作时间更长[36]。当牵涉到手术象限的变化，即主刀站立及助手位置需要变化时（如需要分离脾区的直肠癌手术），则需要机器人系统的重新对接、套管针的重新定位或额外的套管针放置。Cleary等[37]研究发现，与腹腔镜手术相比，机器人手术费用（即住院费用）更高。然而，目前广泛认为的机器人手术优势可能是快速康复外科理念带来的结果[38]，而且很多研究并不是严格的随机对照研究，这就需要仔细鉴别，如一项荟萃分析纳入了73项研究，但仅6项为随机对照研究[35]。总的来说，目前机器人手术不能广泛开展主要是由于资源有限、医疗费用较高、手术时间较长。这也导致了混合技术的发展，其中一部分手术采用标准腹腔镜手术进行。有学者报道混合RALS与单独RALS的结局差异不明显[39]。随着医疗行业的进步和发展，各种医疗保险覆盖面的逐渐扩大，未来机器人手术将得到广泛开展。

2.3 经自然孔道内镜手术（NOTES）与经自然腔道取标本手术（NOSES） NOTES是通过在胃、阴道、直肠、膀胱等空腔脏器壁上形成人造穿孔后进入体腔完成相应的诊疗技术。法国Marescaux于2007年完成了世界首例完全型NOTES——经阴道胆囊切除术。与传统腹腔镜手术相比，NOTES具有无手术瘢痕、术后患者疼痛轻、住院时间短等优点。比如常规腹腔镜辅助直肠癌根治术中，需要在腹壁作一小切口来取出肿瘤标本，因此会带来切口感染、肿瘤种植等风险，而NOTES经自然孔道取出标本，能有效解决这一问题。按照手术方法不同，NOTES可分为完全型和混合型，但是受目前技术水平和器械限制，前者尚未在临床上广泛应用，而后者多需要腹腔镜等技术辅助完成。NOTES的适应证包括直肠及乙状结肠早期癌患者，良性肿瘤患者，体型偏瘦、乙状结肠较长患者，对美观标准要求高的患者。对于肿瘤直径较大者，NOTES不适用。NOSES有别于开腹手术和常规腹腔镜手术的特点及最直观优势，体现在其避免了腹壁的取标本切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡瘢痕[40]。这一腹壁无切口的微创手术不仅仅是技术上的革新，而且体现了当代外科医生在微创理念上的又一次飞跃。NOSES的概念由北京的王锡山于2013年率先提出，近几年在全国逐渐开展起来。NOSES适用于结肠脾曲以外的各部位结直肠癌，但是肿瘤侵出浆膜者、肿瘤体积过大而难以经自然腔道取出者、过于肥胖者（BMI＞35 kg/m2）不适合此术式。

2.4 直肠肿瘤经肛门局部切除的微创手术目前以经肛门内镜显微外科手术（TEM）和经肛门微创手术（TAMIS）为主要代表。

Buess等于1983年开发的TEM是第一种用于局部肿瘤治疗的内镜手术，由于其快速的学习曲线和能更好地扩大切除区域等优势，逐渐取代了标准经肛门切除术。TEM器械由专门的直肠镜、特制手术器械和视镜显像系统构成，其核心是一台可持续、恒定地向肠腔内注入二氧化碳恒压的主机和一枚可提供最高达6倍的三维放大倍率镜头。根据中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组2016年制定的专家共识，其主要适应证包括：（1）直肠腺瘤，尤其适用于广基或无蒂直肠腺瘤；（2）良好组织病理学特征的早期直肠癌（病变占肠周＜30%、直径＜3 cm、肿瘤活动、高中分化、cT1N0期、无脉管或神经浸润、无淋巴结转移证据）；（3）经结肠镜切除局部恶变息肉（底部/周边切缘阳性或无法评估）的扩大切除；（4）局部切除的其他直肠肿瘤（神经内分泌肿瘤G1～G2、胃肠间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）或直肠周围的其他良性肿瘤；（5）直肠的良性狭窄或吻合口狭窄；（6）直肠低位前切除术后吻合瘘的修补术；（7）有直肠出血的诊断；（8）直肠及其周围病变的活组织检查；（9）直肠阴道瘘或肛瘘内口的黏膜瓣易位修补；（10）直肠异物的处理。直肠癌TEM只能做到完整切除原发性肿瘤，无法切除直肠壁外的转移淋巴结。因此，术前确定淋巴结是否存在转移很重要。

TAMIS于2010年由Atallah等首次报道，其与TEM的最大不同是不需要特制的专门器械，使用单孔腹腔镜器械即可开展。虽然该术式尚处于发展阶段，仍需更多研究来证明其安全性和有效性，但其初步研究结果令人鼓舞，具有学习曲线短、经济效益好、适合广大基层医院普及的优势；此外，该术式还可以实现TAMIS-TME、TAMIS-APE、TAMIS-Hartmann、直肠瘘修补术等多种手术，具有良好的应用前景。Lee等[41]发现TAMIS与TEM比较，手术时间及患者住院时间更短，而术后并发症发生率及5年DFS相似。目前已有机器人TAMIS的开展，不过研究报道的手术样本量较小；与腹腔镜TAMIS比较，机器人TAMIS术中患者出血量减少，但差异无统计学意义[42]。

2.5 经肛门全直肠系膜切除术（taTME）随着设备的不断更新与进步，内窥镜切除术已与其他外科技术相结合，出现了更安全、适用的手术方法，如taTME巧妙地把腹腔镜、TME和NOTES技术进行结合，同时遵循了肿瘤根治性原则和微创外科理念，不仅能在经肛入路下解决腹腔镜手术中部分困难病例所面临的问题，又能达到TME的原则，在TEM或TAMIS平台均可施行taTME。因此，taTME可看作是传统腹腔镜下直肠癌TME在技术上的一种补充[43]。有研究表明，taTME具有较好的手术可行性，其肿瘤根治性不逊于传统开腹手术和腹腔镜手术；与后两者相比，taTME具有术后疼痛更轻和切口并发症发生率更低等优势，但术者普遍认为它的操作难度更高。taTME的主要并发症有尿道损伤、盆腔脓肿、盆壁出血、吻合口漏等[44]，有文献报道尿道损伤、膀胱损伤、阴道穿孔、直肠管穿孔发生率分别为 0.7%、0.3%、0.1%、0.3%[45-46]。