桡动脉腕横纹掌浅支穿支皮瓣带掌长肌腱在指皮肤血管神经肌腱缺损的应用

郑进财 梁仕辉 钟丽虹 张思平 黄希勤

广东省东莞市清溪医院手外科，广东东莞 523660

指皮肤血管神经肌腱缺损是一种常见的临床疾病，由于此种手术需要借助血管、神经、肌腱、皮瓣转位或移植来进行良好的修复，因而使得治疗存在较大的困难[1]。由于缺少相关的手术治疗技术，以往所使用的传统方式需要进行分次手术，多处组织移植重建修复，通过临床实践证明，传统的手术方式具有供区损伤大、手术繁琐的缺点，并且将会对美观度产生较大的不良影响[2]。近年来，随着游离穿支皮瓣技术的发展，逐渐被重视，该种手术方式在穿支皮瓣移植术能在修复软组织缺损的同时，利用带血运肌腱修复缺损的受区肌腱缺损[3]。但通过查找目前的临床报道可知，该种手术方式多被使用于大型血流穿支皮瓣修复四肢皮肤合并动脉缺损创面，因此关于该手术技术应用于指皮肤血管神经肌腱缺损方面并未具有较多的报道[4]。本研究将探讨桡动脉腕横纹掌浅支穿支皮瓣带掌长肌腱在指皮肤血管神经肌腱缺损的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月～2019年6月我院收治的自愿接受桡动脉腕横纹掌浅支穿支皮瓣带掌长肌腱术的伤指患者60例，男48例，女12例，年龄 18～ 55岁，平均（27.5±4.9）岁，致伤原因：化学烧伤36例，热压伤24例。损伤指类别与部位：拇指24例，均为近节近端以远离断背侧，食指24例，均为中节背侧；中指12例，为近、中节背侧。受伤至手术时间1h～5d，平均（2.5±0.1）d。无菌直尺测量血管、神经、肌腱缺损的长度和皮肤软组织缺损的面积。皮肤缺损面积2.5cm×1.0cm～5.5cm×3.0cm；肌腱缺损1～3cm，平均（1.8±0.1）cm。纳入标准：（1）年龄18～55岁且经诊断后均符合指伤的手术指征；（2）均自愿参加本实验并获得家属的同意；（3）未存在外伤史。排除标准：（1）存在严重的治疗禁忌证；（2）无法积极配合或中途退出者；（3）存在凝血障碍现象。

1.2 方法

使患者采取仰卧体位，于上臂中上1/3处置气性止血带，在臂丛麻醉下进行。（1）进行皮瓣设计：术前使用便携式多普勒血流仪（日本林电气，HADECOES-1000SP型）对血管蒂部进行探测及进行穿支定位，在手舟骨结节附近，按声音响度最强处记录“+”，将回声响度最强的标记为穿支穿皮点。通过手舟骨结节近侧1cm与腕横纹的平行线，以此线作皮瓣的纵轴线；以桡骨茎突近侧2cm桡动脉搏动处与舟骨结节尺侧缘连线为血管蒂投影线，结合术前多普勒定位，以穿皮点为皮瓣中心，按缺损面积放大10%设计皮瓣；（2）进行受区处理：进行受区清创，了解肌腱、血管、神经情况，形成一个相当干净创面；（3）切取皮瓣：臂丛麻醉下不驱血上止血带，先于皮瓣近侧切开，保留足够长度的皮下静脉，于近端切断结扎，显露桡动脉，于其尺侧细心分离显露掌浅支，于掌长肌腱深层向远端分离掀起皮瓣，确认其血管皮支入皮，皮瓣可携带分布其中的正中神经掌浅支或桡神经浅支，沿设计线切口皮瓣周边，远近侧皮下静脉均予保留，松止血带确定皮瓣血运良好，切断结扎血管蒂，切下皮瓣；（4）将皮瓣内掌长肌腱与缺损肌腱近远端吻合，缝合固定皮瓣边缘与受区皮缘，显微镜下端端吻合皮瓣掌浅支动脉与缺损的指固有动脉进行桥接，皮瓣皮下静脉可与指背皮下静脉吻合，皮瓣蒂部伴行静脉较细，视血管条件有时也可吻合，动静脉比例为1∶1或1∶2。皮瓣携带分布其中的正中神经掌浅支与受区指固有神经吻合。

术后腕关节轻度屈腕位石膏托固定，并对患者进行抗生素预防感染治疗24h，常规抗凝、抗痉挛治疗7d。两周后拆除石膏托，之后指导患者进行指主动功能锻炼。对患者进行3个月～1年的随访，观察皮瓣色泽、弹性、质地，还观察指体外形、功能、痛觉或触觉的恢复，并指导患者进行早期功能锻炼，促进患指功能的恢复。

1.3 观察指标

（1）临床治疗效果评价标准[5]：显效，皮肤血管神经肌腱缺损获得有效的修复，恢复正常的指功能；有效，皮肤血管神经肌腱缺损获得一定的修复，指功能在一定程度上恢复；无效，皮肤血管神经肌腱缺损未获得修复，未恢复正常的指功能。（2）患者指功能的恢复优良率情况。（3）患者的皮瓣色泽、弹性、质地情况。

2 结果

2.1 临床治疗效果情况

60例患者中，显效为59例，有效为1例，治疗总有效率为100.00%。

2.2 指功能的恢复优良率情况

依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行评定，60例患者中，59例患者的指功能恢复为优，1例患者为良，指功能的恢复优良率为100.00%。

2.3 患者的皮瓣色泽、弹性、质地情况

其中3例患者在术后第2天出现皮瓣青紫的现象，给予拆除部分缝线、换药处理后色泽逐渐正常，其余57例患者的所有创面均顺利愈合。术后对患者进行3个月～1年的随访，伤指皮瓣色泽正常，外形美观，质地柔软，活动正常，供区仅遗留线性瘢痕。

2.4 患者的皮瓣切取面积

患者的皮瓣切取面积为2.5cm×1.0cm～5.5cm×3.0cm，供区均直接缝合，术后皮瓣均成活，伤口良好愈合。

2.5 腕部皮瓣恢复情况

腕部供区留线性瘢痕，无瘢痕挛缩，腕关节功能活动无影响，并且经随访观察显示，成活皮瓣早期质地稍硬，随着时间延长逐渐变软接近正常皮肤组织质地，皮瓣皮肤感觉功能恢复良好，术后6个月基本上能够完全屈伸。

3 讨论

指皮肤血管神经肌腱缺损在临床中较为常见，将会在较大程度上影响正常手指功能的发挥，并且对手指的健康产生较大的不良影响，因此只有予以及时有效的治疗，才能够有效的促进手指功能的恢复，缓解不良情况，目前临床中多使用手术方式进行治疗。但由于受到治疗技术条件的限制，以往仅能够使用常规的方式进行治疗，但通过临床实践证明，传统的手术方式具有复杂繁琐的特点，即需要对患者进行多次的手术治疗，从而将会在一定程度上增加对患者造成的不良损伤，并且将会对患者的手部美观造成较大的不良影响[6]，因此需要使用一种更加有效的方式进行治疗。

伴随着医学的不断进步与治疗技术的不断改进，目前临床中开始使用桡动脉腕横纹掌浅支穿支皮瓣带掌长肌腱的方式进行治疗，通过临床实践证明，该种手术方式不仅能够有效的对皮肤软组织、血管、神经、肌腱缺损组织进行一期修复，同时能够有效的修复的皮肤缺损创面，重建手指功能，使指体保持最大程度功能性及完整性[7]，具体简化手术操作、减少供区损伤、皮瓣质地好，并且可以携带带血运肌腱重建手指功能[8]。随着应用范围的不断增加，临床医生发现该种手术方式具有如下优势：（1）桡动脉掌浅支直径与指动脉的管径大小相近，皮下浅静脉直径与指背静脉的直径几乎一致，因而易于吻合成功，从而确保手术获得良好的效果[9]；（2）该皮瓣包含掌长肌腱和桡神经浅支的分支或正中神经掌浅支，将它与缺损肌腱及指神经缝合，利于恢复手部肌腱功能及部分感觉功能[10]；（3）该皮瓣质地较薄，成活后与指背皮肤的厚度相当[11]；（4）该种手术在同一麻醉下进行，因而使得手术野较为接近，能够有效的缩短手术时间[12]；（5）供区可直接采取拉拢缝合的方式，无需进行植皮，从而能够降低对患者造成的创伤[13]；（6）该皮瓣邻近缺损区，色泽相似，且皮瓣厚薄合适，术中具有方便的操作，无需对体位切取皮瓣进行改变，因而能够使患者在术后获得良好的皮瓣外形[14]。但为提升患者的临床治疗效果，降低甚至避免不良情况的发生，在手术过程中需要对如下事项进行关注：（1）在进行切取时加强注意，若设计的皮瓣内未发现皮支，若想获得到高位穿支的可能，则需要向近侧解剖桡动脉掌浅支[15]；（2）临床医生需要对皮瓣内的桡神经浅支掌侧的分支予以仔细辨认，以便能够有效的保留进入皮瓣的分支；（3）在进行神经吻合时建议皮瓣神经与指神经采用端侧吻合；（4）由于该皮瓣切取面积有限，因此临床医生在进行皮瓣切取需要依据患者的实际情况进行切取；（5）若皮瓣较长，则应尽量向桡侧方向进行分切取，确保皮瓣拥有正常的血供，以桡动脉掌浅支位于皮瓣中央为宜[16]；（6）术后早期临床医生便需要对患者的手指功能进行良好的锻炼，以便能够提升其手指功能的恢复效果。依据实验数据显示，患者的治疗总有效率与手指功能恢复的优良率均为100.00%，患者的皮瓣切取面积为2.5cm×1.0cm～5.5cm×3.0cm，面积较小，并且伤指皮瓣色泽正常，外形美观，质地柔软，活动正常，供区仅遗留线性瘢痕，原因在于临床医生能够依据患者的实际创伤情况进行适宜的皮瓣切取面积，同时能够加强对切取的注意、观察，并且能够对皮瓣内的桡神经浅支掌侧的分支进行仔细辨认，并且在显微镜的辅助下能够降低对周围组织造成的不良损伤，实施较为精准的手术治疗；除此之外，腕部供区留线性瘢痕，无瘢痕挛缩，腕关节功能活动无影响，并且经随访观察显示，成活皮瓣早期质地稍硬，随着时间延长逐渐变软接近正常皮肤组织质地，皮瓣皮肤感觉功能恢复良好，术后6个月基本上能够完全屈伸。能够对患者进行长时间的随访观察，从而能够有效的提升患者的治疗效果，恢复正常的功能。

综上所述，本研究认为桡动脉腕横纹掌浅支穿支皮瓣带掌长肌腱在指皮肤血管神经肌腱缺损的应用具有显著的临床效果，能够有效的恢复患者的指功能，可作为目前临床中的首选治疗方式。