服用利福平后两个时间点监测血药浓度的研究

张培泽 郑俊峰 曹炜鹏 王玉香 陈涛 付亮 邓国防

利福平(rifampicin)作为抗结核治疗方案中的核心药物，是浓度依赖型杀菌剂，在抗结核药物治疗中发挥着重要作用，其抗结核作用与其血药浓度水平密切相关[1-3]。目前国际上认为，利福平用药存在延迟吸收及吸收不良现象，单一时间点的血药浓度监测(therapeutic drug monitoring，TDM)可能存在较大误差[4-6]；并认为通过服药后2 h及6 h两个时间点的血药浓度(即C2 h和C6 h)监测，可以相对精准地了解利福平在体内血药浓度的变化情况[7]，但国内还未见两个时间点检测利福平血药浓度的研究。本研究通过回顾性分析148例住院结核病患者的利福平C2 h和C6 h水平，为了解吸收不良与延迟吸收的发生率、评价以C2 h和C6 h利福平血药浓度为指导进行临床药物剂量调整的可行性、初步分析影响血药浓度差异的相关临床指标提供参考。

资料和方法

1. 一般资料：收集深圳市第三人民医院2016年11月至2017年11月收治的经病原学检测确诊为活动性结核病且符合入组标准的患者148例，其中男100例，女48例；年龄18～68岁，平均(36.7±3.5)岁。单纯肺结核121例，多系统结核27例；30例并发糖尿病，13例并发乙型肝炎病毒感染。从开始抗结核药物治疗到监测利福平浓度时间为(8.6±1.5) d。

2.入组标准：(1)所有患者均使用初治2H-R-Z-E/4H-R方案，服药剂量均参照《结核病临床诊疗指南》[8]及药物使用说明书，其中利福平每日使用量为450 mg(体质量<50 kg)或600 mg(体质量≥50 kg)；(2)均未在服用抗结核药物的同时使用其他药物；(3)均排除HIV感染；(4)糖尿病患者使用胰岛素控制血糖；(5)按照医院利福平监测方法行利福平药物浓度检测。

3.研究方法及分组：利福平药物浓度检测项目已纳入本院常规开展的检查项目，参考利福平使用说明书中的使用方法(餐前1 h或餐后2 h服用)及国外检测利福平血药浓度的方法[9-10]。操作如下：所有患者使用H-R-Z-E方案治疗1周以上，即体内药物浓度基本达到稳定状态后，于检查当日晨起7时进食少量早餐，9时服用抗结核药物，服药后2 h(即11时)及6 h(15时)分别抽取外周血2 ml，分离血清，采用高效液相色谱法(high performance liquid chromatography，HPLC)测定利福平血药浓度。以国际通用利福平血药浓度高峰(Cmax)目标值(8～24 μg/ml)为评估标准[9]，将C2 h、C6 h值均低于Cmax值定义为吸收不良，视为低血药浓度组；将C2 h、C6 h值中任一达到Cmax值定义为正常血药浓度；将Cmax值出现在服药后2～6 h内定义为延迟吸收。

结 果

1.利福平药物浓度的检测情况：148例患者中，112例患者的利福平C2 h达标，36例患者的利福平C2 h未达标，23例患者的利福平C6 h仍未达标(吸收不良，低血药浓度)，即服药后6 h内共有125例患者血药浓度达标(正常血药浓度)，仍有13例出现延迟吸收，延迟吸收率为10.4%(表1)。

注低血药浓度为检测结果低于国际通用利福平Cmax目标值(8～24 μg/ml)。括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

2.利福平血药浓度影响因素：将125例血药浓度达标者纳入正常浓度组，将23例吸收不良者纳入低血药浓度组，比较两组患者在性别、年龄、BMI、利福平使用剂量、并发糖尿病、并发乙型肝炎、血清白蛋白水平方面的差异，结果显示，以上因素在两组间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

讨 论

血清药物浓度监测是临床药物剂量调整的重要依据，通过血药浓度监测对药物剂量进行调整，最终达到精准治疗的目的。目前血药浓度监测在部分抗肿瘤药物及抗生素的剂量调整方面已经发挥了重要作用，但在抗结核药物治疗方面，药物剂量调整与治疗结局方面的相关性仍未完全阐明。利福平的血药浓度监测可通过抽取外周静脉血使用高效液相色谱法或使用指尖血干血斑点法(dried blood spots)进行[9-10]，前者已于我国部分机构开展，但后者尚未在我国应用。

根据目前国内外的研究报道，认为利福平作为脂溶性药物，口服药物吸收存在明显的个体差异，仅以服药后2 h的药物浓度监测作为利福平Cmax的监测时间点不能相对准确的反映利福平的血药浓度高峰[4, 11-12]。在使用药时曲线及药代动力学/药效学(pharmacokinetic/pharmacodynamic，PK/PD)理论研究利福平的血药浓度时，多个药物浓度检测时间点可以较准确地反映利福平在体内浓度的变化情况[10, 12]，但由于使用多时点药物浓度监测存在临床操作困难、患者难以依从多次抽血检测、医疗负担大幅增加的问题，使得国外部分医疗机构在参考2016年美国胸科协会《抗结核药物临床血药浓度操作指南》[13]后，增加了服药后C6 h的血药浓度监测时点，以能够有效区别吸收不良和延迟吸收的情况，弥补单个时间点血药浓度监测所导致的偏差，且方便临床操作。我国部分机构也参考开展，但对于此方面的研究具体数据报道还没有，本研究成为首次报道中国人利福平延迟吸收率的研究。

目前，对于导致利福平延迟吸收的原因，以及因延迟吸收带来的药效学改变仍未得以阐明。有研究认为，已知食物及利福平本身的自诱导作用均能影响利福平的吸收[14-15]；而另一项来自南非肺结核患者中的群体药代动力学研究表明，人群中利福平的血药浓度水平存在很大的差异[12]，可能与基因多态性对药物浓度水平的影响有关。近期的一项研究表明，利福平的药物浓度受到活性转运蛋白有机阴离子转运肽 1B1(OATP1B1)的调节，OATP1B1 由SLCO1B1基因编码产生，SLCO1B1基因多态性影响OATP1B1 转运能力，从而影响利福平的药物浓度[16-17]。本研究显示，24.3%(36/148)的患者C2 h未能达到正常Cmax浓度，存在延迟吸收及吸收不良现象，这些按标准剂量使用利福平的患者中有接近1/3(13/36)的患者在服药后6 h内达到了正常水平，综合两个时间点的血药浓度检测结果分析，84.5%(125/148)的患者利福平血药浓度能达到正常水平，利福平延迟吸收率为10.4%(13/125)，明显低于一项来自秘鲁105例患者利福平延迟吸收高达62.6%的研究[18]，认为可能与不同基因型导致药物吸收及代谢速度不同相关。这一结果提示，使用C2 h进行利福平峰浓度评价确实存在不足，可能仍有1/3患者在服药后6 h达到峰浓度，故建议对C2 h低浓度患者可行C6 h血药浓度监测。

国内陈明等[19]对30例服用利福平的患者进行服药后C4 h的血药浓度监测，对比60例患者服药后2 h的血药浓度，发现76.6%的患者在服药后C4 h即达到了Cmax标准，故认为使用服药后4 h作为血药浓度监测时间点能够更准确地反映利福平的Cmax水平。这一研究也从另一个角度提示利福平血药浓度监测时间点对Cmax水平判断的重要性。本研究进行了C2 h和C6 h两个时间点的检测，发现共有84.5%的患者达到了正常的血药浓度水平，故笔者认为C2 h和C6 h两个时间点的监测能够相对准确地反映利福平在体内Cmax的水平，并且两次检测间隔时间较长，患者也较易接受，便于临床操作。而且，在一定程度上也解释了早期血药浓度研究时[20]，单个时间点(服药2 h)监测C2 h发现利福平血药浓度不达标，但临床疗效良好这一现象，可能与监测时点未能在达峰时间内有关。

导致利福平低血药浓度的原因目前仍未完全明确。早期的研究认为，抗结核药物低血药浓度更常见于糖尿病患者[21-22]；Heysell等[23]的报道也认为糖尿病是药物产生低血药浓度的独立危险因素，但研究仅对患者进行了C2 h的血药浓度水平监测，考虑到利福平的延迟吸收问题，笔者认为其研究结果可能存在偏倚。Mota等[5]对12项研究成果的Meta 分析表明，普通结核病患者与糖尿病患者的血药浓度水平差异无统计学意义。本研究也发现，30例糖尿病患者中仅2例存在低利福平血药浓度，这一结果可能提示糖尿病并发结核病患者利福平的吸收与非糖尿病并发结核病患者间差异无统计学意义。

利福平主要在肝脏进行代谢清除，对于并发乙型肝炎病毒感染的结核病患者是否存在因清除减少而导致利福平浓度升高的现象尚未明确，本研究仅在1例并发乙型肝炎病毒的患者中发现低血药浓度现象，不能形成科学结论，有待进一步研究。另外，利福平主要与血浆白蛋白结合，而只有游离的利福平才能发挥杀菌作用；最近研究表明，即使使用高剂量利福平，血浆白蛋白与利福平结合仍未达到饱和[24]，提示血浆白蛋白水平不是影响利福平血药浓度的因素，本研究比较低血药浓度与正常血药浓度组的白蛋白水平，也未发现两者间的差异有统计学意义。国内郭少晨等[25]对909例结核病患者服用利福平后2 h的血药浓度分析表明，使用剂量为450 mg/d 的503例结核病患者中低血药浓度更常见。本研究也发现低血药浓度组患者中，使用利福平450 mg/d的患者占60.9%，高于使用利福平600 mg/d 的患者(39.1%)，提示对于体质量<50 kg 而服用利福平450 mg/d的患者，需要重视其治疗效果评价。本研究也比较了性别、年龄、BMI等因素，未能发现其在低血药浓度与正常血药浓度患者之间的差异。

本研究存在以下不足：首先，具有并发症的患者例数较少，如并发糖尿病者仅30例，并发乙型肝炎者仅13例，无法对有无并发症的患者出现低血药浓度的发生率进行统计学比较。其次，明确利福平低血药浓度的患者例数仅23例，对低血药浓度的原因分析可能存在较大偏倚。再次，本研究观察到利福平在我国肺结核患者中的延迟吸收现象，但未能多因素分析延迟吸收的原因，未能将血药浓度水平与基因多态性进行分析，在未来研究中将进一步完善。

综上，本研究使用两个时间点监测了我院结核病患者中利福平的延迟吸收现象，能更准确地反映利福平在患者体内的吸收情况，为未来利福平血药浓度监测、药物剂量的调整提供更客观的依据。