国内外认知评估工具的研究进展

龚晨 杨青敏， 王光鹏 周丹， 乔建歌

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240)

认知(Cognitive)是指人脑接受外界信息后，经加工处理转换成内在的心理活动，从而获取或应用知识的过程，包括注意、理解、思考、学习、决策、解决问题等方面[1]。全球轻度认知功能障碍(Mild cognitive impairment, MCI)发病率由于地区、人群及诊断标准的不同差异在3%～42%不等[2-3]。欧美国际联盟队列研究发现，MCI患病率约为6%～12%[4]，并且随着年龄增长呈现显著升高的趋势，老年人的认知功能障碍很可能发生跌倒、走失等危险[5]，严重影响其独立性和生活质量，导致致残率升高、用药依从性差、住院时间延长、医疗费用增加[6]，值得临床医护工作者和研究者引起重视。因此，选择合适的工具尽早对高危人群进行认知评估并给予针对性的干预措施，可对认知障碍的预防起到积极作用。现将国内外认知功能评估工具的应用现状综述如下。

1 常用痴呆筛查工具

1.1简易精神状态评估量表(The mini-mental state examination，MMSE) 该量表于1975年由Folstein等[7]编制,1988年Katzman R[8]将其汉化，简单易行，起初主要应用于阿尔兹海默症，现已成为临床应用最广泛的认知功能评估量表之一。量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力、语言能力等5个维度共30个条目，满分30分。周小炫等[9]对全国5家医院312例脑卒中患者应用汉化后的MMSE量表，结果显示该量表具有良好的信度，总体的内部一致性Cronbach′s α系数为0.833；量表总分重测信度ICC为0.924，各条目区分度佳，具有良好的内容效度和结构效度，可作为认知功能的快速测量工具。现已广泛应用于老年患者[5]和老年冠状动脉搭桥术后[10]。

1.2迷你阿登布鲁克认知检查(The mini-addenbrooke's cognitive examination，M-ACE) M-ACE是一种敏感的痴呆症筛查工具，由5个项目组成，满分为30分。M-ACE和MMSE项目中的项目几乎没有重叠，但两项测试在痴呆患者中强烈相关(rs=0.83，P<0.001)，且敏感度均高于MMSE，Cronbach′s α为0.83，可靠性良好[11]。M-ACE简短易操作，应用于慢性肾脏病和糖尿病门诊患者中，对痴呆和MCI的诊断的效应大小(Cohen′s d)分别为2.8和2.4，具有良好的敏感性和特异性，可协助诊断MCI或痴呆，不易受年龄、教育程度、CKD分期或糖尿病严重程度的影响[12]，但更适合作为简短的初步筛查工具，确切的诊断仍需要更全面的评估。

1.3六项认知障碍测试(The six-item cognitive impairment yest，6CIT) 6CIT是一种简短有效的标准化评估工具，利于基层医疗机构老年患者的痴呆症状的筛查，优于护士对认知状态和痴呆症诊断的评分[13]。将其应用于急诊科419例70岁以上老年人，结果阳性预测值为0.46，阴性预测值为0.94，可以作为MMSE的替代工具，但是该量表检测认知功能障碍和痴呆的临界值仍待进一步研究[14-15]。

1.4剑桥老年认知量表(Cambridge cognitive examination，CAMCOG) CAMCOG是剑桥老年人心理障碍检查(The cambridge exam inationmental disorder selderly,CAMDEX)的一个部分，为痴呆症诊断中的神经心理学方面提供了一个完整的框架，但不适用于区分老年人的痴呆与MCI。2018年，Radanovic等[16]设计该量表的简化版(CAMCog-Short)，成为临床环境中使用的简短筛查工具，但用于高教育水平患者的认知障碍筛查时敏感度降低，需要进一步的前瞻性研究加以验证。

1.5牛津认知筛查量表(The oxford cognitive screen，OCS) 2015年，Demeyere等[17]设计牛津认知筛查量表应用于认知障碍筛查，它专为脑卒中患者而设计，用时15～20 min，涵盖中风后认知缺陷的多个领域，包括失用和视力障碍以及记忆、语言、执行功能和数字能力等。研究[18]表明，OCS比MMSE更敏感，能检测到MMSE未检测到的卒中特异性认知障碍的高发病率，并更有效地详细筛查受损的认知子领域，通过参考子测试的单独截止值实现患者优势和劣势的可视化，体现了认知概况分析的重要性。

2 常用认知障碍定量分级工具

2.1蒙特利尔认知功能评估量表(The montreal cognitive assessment，MoCA) 2005年，MoCA由Ziad S Nasreddine等[19]编制，主要用于筛查MCI。2006年引入我国，目前较常用的是蒙特利尔认知评估量表北京版(MoCA-B)，包括执行功能、即刻回忆、流畅性、定向、计算、抽象、延迟回忆、视知觉、命名、注意等多个条目。满分不超过30分，常把23或24分作为正常和异常划分点。该量表主要用于轻度认知功能障碍人群的筛查，与日常生活能力量表(Activities of darily living，ADL)联合使用可区分认知损害、风险人群和正常人群。张立秀等[20]将MoCA汉化并进行初步信效度检验，得出Cronbach′s α系数为0.818，具有良好的内部一致性，各项目得分与总分相关系数0.5～0.9，与MMSE相关系数为0.933，在老年人中有较好的信效度和可行性。已有研究将该量表应用于卒中后非痴呆患者[21]和帕金森患者[22]。

2.2临床痴呆量表 (Clinical dementia rating，CDR) CDR是一种认知功能分级评估工具，可用于筛查痴呆症和评估痴呆的严重程度，但仍需要进一步评估以明确诊断。研究证明该量表在低教育程度患者的认知障碍严重程度评估中具备良好的临床有效性，灵敏度为95%，特异性为94%[23]。CDR分数与MCI严重程度不完全对应，但可根据基线CDR评分有效预测认知功能衰退和痴呆事件发生，提示更严重的认知障碍结局[24]。

2.3神经行为认知状态检查表 (Neurobehavioral cognitive status examination，NCSE) NCSE是一种简短的认知功能定量评估方法，通过独立测试来评估语言、结构、记忆、计算、推理5个主要认知领域的功能，可快速识别功能良好的领域，并在功能障碍领域进一步评估[25]。NCSE假阴性率仅为7%，其敏感性来源于使用独立测试来评估5个认知功能子领域，并在各认知领域内使用分级任务。研究发现，NCSE能够根据基线时的定向和理解领域的得分来区分抑郁症和AD[26]。汉化后的NCSE在器质性脑损伤患者中灵敏度为93.5%，特异度为65%，初步验证信度和效度较好[27]。

2.4画钟测试(Clock drawing test，CDT) 画钟测试是一种简单的神经心理学筛查工具，被患者广泛接受。不同的临床需求和环境评分方法不同，尚未确定最准确的评分方法。该测试最初用于痴呆症筛查，方法是定量和半定量的；而后补充了定性方案，提供了对患者的更好理解和更精确的诊断，使其成为研究衰老过程中认知的复杂工具[28]。Meta分析[29]发现，使用舒尔曼系统的画钟测试的汇总灵敏度和特异性分别为82%和75.7%；在桑德兰体系中分别为72.6%和87.9%，可将其广泛用于痴呆的诊断。该方法在慢性心衰、亨廷顿病和髋关节骨折的老年患者的认知评估，特别是执行功能的信效度也得到了验证[30-32]。

3 常用知情者认知功能评估工具

3.1老年认知功能减退知情者问卷(Informant questionnaire on cognitive decline in the elderly, IQCODE) 该量表解决了认知评估得分常受教育水平影响的问题，它针对患者的同住亲属提出，不仅评估当前认知能力，更注重老人10年间的认知变化，截止值为3.26分，是一种具有准确性良好的测量工具，可用于检测老年人痴呆症状[33]。不仅用于筛查痴呆，也可用于区分痴呆和MCI，最终截止值为3.15分和3.73分[34]。也有研究[35]显示,IQCODE在阿尔兹海默症中的灵敏度和特异性不够高，不主张单独使用来评估治疗效果，需与客观认知功能测试和患者的行为和精神症状评估结合起来，为进一步治疗提供依据。

3.2痴呆筛查量表8项(8-item ascertain dementia，AD8) AD8量表是美国华盛顿大学学者Galvin于2005年研发的8题问卷[36]，后研究者将其应用于韩国、日本、新加坡等国家人群中均显示了显着的内部一致性，与CDR等成熟量表很强的相关性和良好的重测信度[37-39]。是极早期痴呆的敏感筛查工具，表明AD8可以在各种文化中很好地发挥作用。Chen等[40]将其分别应用于153名台湾某神经科门诊患者及其知情者进行评分，平均年龄分别为76.9岁和56.0岁，结果显示仅知情者的AD8评分与CDR水平和认知能力筛查仪器评分显著相关，说明信息良好的他评AD8比自评的AD8能提供更准确的筛查结果。

4 其他认知功能评估方法

4.1事件相关电位测量(Event related potentials，ERP) ERP是一种非侵入性神经生理学技术，也是对卒中后认知功能改变进行诊断和随访的有效方法，是评估再梗塞风险的重要指标[41]。ERP常用于儿童和青少年患者注意力缺陷、多动障碍或阅读障碍的严重程度评估，也用于评估轻度甲状腺功能减退症诱发的可逆性认知功能障碍，作为甲状腺素治疗期间认知功能恢复的标志[42]。一项系统评价[43]表明，听觉ERP测量可以帮助评估哪些高危人群患精神疾病的风险，但需要进一步研究以优化其预测能力，进一步帮助预防措施的干预。

4.2连线测验(Trail making test, TMT) 连线测验也常用于认知加工速度和灵活性的评估[44]，TMT-A和TMT-B在精神分裂症患者中均具有良好的适用性[45]。由于传统的TMT测试具有标准布局，因此TMT规范的可变性表明测试管理程序的差异可能对TMT结果产生重大影响。2015年，David等[46]引入TMT的计算机化版本(C-TMT)并应用于脑外伤患者，它对连线能力和停留时间进行逐段单独分析，并结合移动时间和错误时间来提高TMT的精度和可复制性，说明C-TMT提高了处理速度和执行功能的跟踪测试的可靠性和灵敏度。

4.3香港版警惕和记忆力测试(HK-VMT) HK-VMT是一个独立安装在触摸屏上的中文认知评估计算机程序，由3个新开发的子测试组成，包括16字列表学习、注意力测试和延迟匹配测试，三个子测试按固定顺序进行。研究[47]发现，它在检测老年人认知障碍方面具备有效性和良好的重测信度，与粤语版MMSE相比，更适用于受过高等教育的群体。

4.4数字游戏和机器学习 传统测试耗时且容易受到动机、警觉性或努力的影响导致结果失真，研究者为了克服这一局限性提出了一系列严肃游戏，旨在区分阿尔兹海默症和轻度认知障碍。严肃游戏包括作为动机元素的有趣组件，并且具有评估等非娱乐目标或动机，例如Panoramix，游戏环境包括16个不同的场景和在这些地方发生的相关事件，受试者必须执行认知任务，例如自由回忆，视觉空间回忆，延迟自由回忆和识别。研究[48]表明Panoramix具备良好的内部一致性，且与经典评估工具(如MMSE，MAT，IQCODE)之间均具有显著相关性。

5 常用认知评估工具间的比较

5.1MMSE和MoCA比较 系统评价[49]显示，仅MMSE和MoCA符合任何水平的认知障碍的所有心理测量和临床效用标准。MMSE更加简便、省时、易操作，筛查脑卒中后痴呆准确度高，但对于轻度认知障碍评估的筛查效果并不佳，敏感度仅为0.52[50]。与MMSE相比，MoCA更适用于卒中后轻度认知障碍的筛查，尤其是执行功能方面[51]，更适合长期PSCI的随访[52]，且其信效度在精神病住院患者、老年糖尿病患者等其他人群中也得到了证实[53-54]。而对于老年患者而言，MoCA比MMSE更为敏感，认知障碍检出率明显优于MMSE[55]。在量表设计方面，MMSE中60%的内容为记忆和语言功能[56]，而MoCA覆盖的认知领域范围则更广，除记忆、语言外，还包括视空间、执行功能等方面，但其敏感性受被测试者受教育水平影响较大。相比CAMCOG和MMSE等其他测试，MoCA仍是区分老年患者痴呆与MCI更好的筛选方法。但单一使用MMSE或MoCA都很难对PSCI进行全面准确的评估，故常推荐多量表联合使用或结合不同认知功能领域的量表进行综合测评[57-58]。

5.2IQCODE和AD8比较 AD8和IQCODE都能够在社区环境中检测出痴呆症。然而，AD8在检测MCI方面比IQCODE更成功。如果目标是简单有效地筛查早期认知障碍，特别是在早期阶段(例如用于预防性试验或公共筛查)，可以考虑将线人访谈(AD8)和简短的绩效测量相结合。医疗保险受益人个人化预防计划的基本要求[59]。

6 小结

MMSE和MoCA是两项较为成熟的评估量表，已经在临床患者中广泛应用。此外，一些快速简短的评估工具主要用于痴呆的初步筛查，其中部分工具的信效度、临界值和诊断准确性仍待进一步研究证实。除了牛津认知筛查量表专为脑卒中患者设计外，其他多为普适性量表，分别在慢性肾脏病、器质性脑损伤、糖尿病门诊患者中验证过信效度和临床有效性。但认知障碍是多方面因素作用的结果，不同患病人群临床表现也各不相同，因此需要进一步研究制定针对不同专科疾病人群特异的认知评估工具。