绝经后女性代谢综合征与冠心病相关机制的研究进展

代谢综合征是一组以肥胖、高血压、血脂紊乱、糖代谢异常为主的临床症候群，也是引起心血管疾病的危险因素。有研究显示，代谢综合征的发生使心血管疾病发病率及死亡率增加[1-2]。近年来，绝经后女性与代谢综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的关系越来越受到关注。许多研究发现，绝经后代谢综合征和冠心病发病率较绝经前均明显增加，可能与绝经导致性激素水平变化，继而引起血压、血脂、糖代谢异常有关。现就绝经后女性代谢综合征与冠心病的相关机制进行综述。

1 代谢综合征

1923年，瑞典Kylin医师发现在同一个体集中出现高血压、高血糖和痛风现象，将其命名为“X综合征”[3]。随着研究深入，人们发现胰岛素抵抗、中心型肥胖和血脂异常之间存在密切联系，出现“代谢性三重综合征”“富裕综合征”等概念。美国学者Reaven于1988年提出“X综合征”概念，认为胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症在X-综合征中起主导作用。在此基础上，有学者提出“死亡四重奏”“寂静六重奏”等学说。直至1999年，世界卫生组织(WHO)正式通过“代谢综合征”这一命名，并做出系统论述。

近年来，我国肥胖、高血压、血脂代谢异常和糖尿病患病率显著上升。自1999年WHO正式提出代谢综合征的诊断定义以来，不同国家、医疗组织相继提出各自的代谢综合征诊断标准。由于人种、饮食及生活习惯等不同，代谢综合征目前无统一的诊断标准。目前，代谢综合征以2005年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次指南(NCEP-ATPⅢ)诊断标准应用最广，以下5项中满足3项及以上即可诊断为代谢综合征，①中心性肥胖：腰围≥90 cm(华人男性)或≥80 cm(华人女性)；②高三酰甘油血症：三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L，或已接受药物治疗；③低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：HDL-C<1.03 mmol/L(男性)或<1.3 mmol/L(女性)，或已接受药物治疗；④高血压病：收缩压≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥85 mmHg，或已接受药物治疗；⑤空腹血糖(FPG)异常：FPG≥5.6 mmol/L，或已接受药物治疗。

代谢综合征作为一种多种物质代谢紊乱的症候群，对健康造成极大威胁。有研究显示，绝经前女性代谢综合征患病率较同龄男性降低，绝经后患病率增加，达到甚至超过同龄男性[4]。绝经后女性早期发现并诊断代谢综合征，及时给予生活方式及药物治疗等干预，能极大限度地改善绝经后女性的健康状况及生活质量，减少由该病引起的不良后果。

2 冠心病危险因素

冠心病是以冠状动脉粥样硬化为基础病变的心血管疾病，其危险因素众多，大致归纳为三类：①主要(传统)危险因素，即研究较早、有详实可靠的研究结果，包括年龄、家族史、男性、高血压、吸烟史、血清总胆固醇(TC)升高、血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、血清HDL-C降低、糖尿病、肾功能受损；②潜在危险因素，较新的、目前存在争议或尚未被充分证实的危险因素，主要包括肥胖/超重、血清TG升高、胰岛素抵抗和糖代谢异常等；③社会经济/心理行为因素，较早了解并研究过，由于研究方法存在一定困难，可靠的结果不多，需进一步研究，主要内容包括经济收入、过量饮酒、不健康饮食等方面。

3 绝经后代谢综合征与冠心病的关系

3.1 绝经后性激素水平变化 女性绝经后，由于卵巢功能衰退，性激素来源及水平较绝经前发生较大变化。绝经早期，卵巢功能尚未完全丧失，此时性激素由残存的卵巢和肾上腺共同合成，并借助由肝脏合成的性激素结合球蛋白(SHBG)调控和转运[5]；绝经后期，特别是绝经10年后，肾上腺合成的性激素为主要来源[6]；总体表现为雌激素、孕激素水平降低，雄激素和睾酮水平升高。相关研究表明，绝经使女性罹患代谢综合征、心血管疾病、糖尿病概率大幅增加[7-10]。

3.2 绝经与代谢综合征、冠心病患病率的关系 2010年，我国曾对女性绝经前后代谢综合征患病率进行统计，结果表明女性绝经后代谢综合征患病率较绝经前明显升高，更大范围调查研究表明，随着绝经年限增加，代谢综合征患病率随之升高。心血管疾病(CVD)已成为导致女性死亡的主要原因。随着人口老龄化进展，肥胖和糖尿病等疾病发病率逐年提高，这些疾病在女性中尤为突出，因此，女性CVD发病率、死亡率更高。冠心病为多种危险因素共同作用的结果，主要危险因素包括年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常、冠心病家族史等，与冠状动脉病变的关系及作用机制是近年来研究的热点。

3.3 绝经后女性患代谢综合征的可能机制 绝经后女性较绝经前代谢综合征高发，其机制尚无定论，以下就绝经后代谢综合征的可能机制进行分析。

3.3.1 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是公认的代谢综合征的核心环节。相关临床研究表明，绝经是胰岛素抵抗的重要危险因子[11]。有数据调查结果表明，雌激素减少对引起绝经后女性胰岛素抵抗有一定作用，绝经后女性胰岛素抵抗水平高达44%。其可能机制有：①SHBG减少，SHBG是由肝脏合成的、可结合并运载性激素的一种蛋白质。有研究证实，雌激素可增加SHBG表达[12]，但SHBG与雄激素结合力更强。绝经后，卵巢功能丧失，雌激素水平下降，SHBG合成减少，游离雄激素增多，雄激素通过减少胰岛素在肝脏降解、刺激胰岛β细胞释放胰岛素等引起胰岛素抵抗。②细胞游离Ca2+水平升高，目前认为，雌激素是一种钙通道阻滞剂，其可阻断L-型电压依赖式钙通道，抑制Ca2+内流，降低细胞液Ca2+浓度。绝经后雌激素的减少，使得细胞液游离Ca2+升高，细胞液Ca2+浓度升高，影响胰岛素受体后效应，导致葡萄糖利用障碍，胰岛素抵抗[13]。③脂肪重新分布，绝经后雌激素水平降低引起全身脂肪重新分布，内脏脂肪堆积，引起中心性肥胖。中心性肥胖是导致胰岛素抵抗的重要原因。内脏脂肪堆积，脂肪细胞产生游离脂肪酸(FFAs)增加，过多的FFAs沉积在肝脏，抑制肝胰岛素受体，减少其与胰岛素结合，导致肝胰岛素抵抗；高水平FFAs导致骨骼肌对葡萄糖氧化利用障碍，形成外周胰岛素抵抗；长期高FFAs对胰岛β细胞有脂毒性作用，使胰岛β细胞功能减退，最终导致胰岛素抵抗。④肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平升高，TNF-α是由巨噬细胞、淋巴细胞、脂肪细胞、成纤维细胞等分泌的一种活性因子。雌激素具有抑制TNF-α释放的作用。绝经后女性雌激素水平降低，且常伴有肥胖，使得机体TNF-α水平显著升高，一方面通过抑制胰岛素受体的自体磷酸化、使胰岛素受体数目减少[14]，同时促进脂肪动员，产生大量FFAs，导致胰岛素抵抗。

3.3.2 血脂异常 血脂代谢紊乱是代谢综合征的重要环节，也是冠心病主要危险因素之一。以往研究表明，雌激素通过加速脂质降解与排泄，降低TC及LDL-C，从而减少TC在动脉血管壁的沉积，减轻动脉血管阻塞。其可能的机制有：①雌激素通过上调低密度脂蛋白受体(LDLR)数量并增加其活性，使LDL-C与LDLR亲和力增强，加快肝脏对LDL-C摄取及分解，从而降低血液TC和LDL-C浓度。②雌激素水平降低，一方面减弱肝脏脂肪酶的抑制作用，使HDL-C降解加速，另一方面减少HDL-C合成，导致血液HDL-C浓度降低。③雌激素减少使得乳糜微粒在肝脏中的清除速度减低，过多的脂质堆积在肝脏，进而引起血脂升高。④雌激素水平减低通过负反馈机制引起促卵泡激素(FSH)水平升高，高FSH水平作用于脂肪细胞FSH受体(FSHR)导致脂肪堆积，且削弱肝脏细胞对LDL-C代谢。⑤雌激素具有较强的抗氧化活性，可抑制LDL-C氧化修饰的作用。

3.3.3 高血压 有研究表明，女性绝经前，其心血管患病率远低于同年龄段男性，绝经期女性心血管疾病患病率逐渐与同龄男性相同，甚至高于男性[15-17]。有研究发现，绝经后女性患高血压风险较绝经前增加1～2倍，绝经后女性高血压患病率随年龄增长逐渐升高[15]。绝经后，卵巢功能逐渐丧失，雌激素水平降低。雌激素在绝经后女性逐渐缺乏，使雌激素的心血管保护作用减弱，这是导致女性心血管疾病发生骤增的主要原因[16，18-20]。雌激素调控血压的机制可能如下：①雌激素受体广泛分布于全身各个器官、组织，雌激素与血管内皮细胞上雌激素受体结合使一氧化氮合成增加，扩张血管，降低血压。②雌激素通过调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)表达水平，将稳态平衡转向保护性抑制RAAS途径[21]，降低血压；通过下调血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R)表达，从而发挥降压作用[22-23]。③相关研究发现，雌激素与分布于中枢神经、末梢神经元上的雌激素受体结合，抑制交感神经兴奋性，降低血压[24]，同时增强压力感受器的反射作用，稳定血压[25]。

4 小 结

女性第一次心脏事件发作平均年龄较男性晚5～10年，故认为可较晚预防心血管疾病。近年来实际研究说明，女性20岁后即出现动脉粥样硬化趋势，且与传统动脉粥样硬化危险因素密切相关，故应尽早预防。随着我国人口老龄化及饮食习惯改变，糖尿病、血脂异常、高血压等发病率逐渐升高，即代谢综合征患病率升高，同时血糖、血脂、血压异常为冠心病的发病基础。

女性冠心病临床症状较男性多不典型，且就医时间晚，或不愿积极配合检查，实际诊治漏诊率较高。中国女性占全世界的20%，我国女性心血管健康促进、防控工作面临更加严峻挑战。目前，心血管疾病作为我国女性的第一位死因尚未得到公众的足够关注和重视。