动脉粥样硬化浊邪肾虚病机探析

朱德建，朱志仑，吴溧兴，陈 浩

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)主要特点是动脉变硬、柔韧弹性降低、内膜增厚及内膜下斑块形成，是动脉硬化中最常见、最重要的类型。其发病机制复杂，学说众多，早年比较流行的有3种学说：脂质浸润、血栓形成、平滑肌细胞克隆。近年来，内皮损伤反应学说研究成为热点，得到多数专家、学者的支持。动脉粥样硬化病变涉及心、脑等重要脏器动脉，常引发严重的心脑血管疾病事件。动脉粥样硬化的炎症反应及内皮损伤机制的提出，掀起了西医、中医的研究热潮，促进了中医对热毒的研究。动脉粥样硬化痰瘀为患，乃为本虚标实之证，已经得到广泛的认可。本研究从“浊邪、肾虚”角度，结合现代医学研究成果，对动脉粥样硬化病机进行初探，以期拓展临床治疗思维。

1 浊 邪

浊，不清者也；最初应指浊气，但又有呼吸之轻浊气和运化之重浊气之分。肺吸入自然之清气，呼出体内浊气，“浊气在上”及“针中脉则浊气出者”(《黄帝内经》)；经胃脾纳运，食物分为清浊两部分，脾胃之气，升降失调，可出现脾气不升、胃气不降的病理变化，故《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生夕食泄；浊气在上，则生月真胀。” 汉朝以后，“浊”又主指重浊之痰湿，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中记载：“清邪居上，浊邪居下”。

现代医家对浊邪的认识，主要集中在湿浊、痰浊这一领域，认为与痰湿相关性大。陈仁山等[1]认为岭南区域气候潮湿闷热，痰浊证多见，故治疗痰浊中阻型冠心病，祛痰泄浊应为基本治疗法则。赵为民等[2]则认为膏脂滞瘀体内，化为湿浊之邪，痹阻脉道，与现代医学中血脂异常有着同工之妙，干预血脂代谢异常，可以参照中医“湿浊”理论。

浊邪应为痰瘀黏结、郁久化腐，酝酿成阴邪，综有痰湿、瘀血之特征，又有其独特的个性。痰为水饮中的稠浊部分，瘀血为血液停留瘀滞而成。痰瘀为患，常相兼杂，“须知痰水之壅，由淤血使然”(唐容川《血证论·咳嗽》)。在动脉粥样硬化相关性疾病的病程中，湿聚成痰，血凝成瘀，痰借血体，血借痰凝，胶结于血脉，《丹溪心法》云：“痰挟淤血，遂成窠囊”，郁结久之，易腐化熏蒸成浊邪，故又兼有火热邪气。浊邪是复杂之邪气，身兼痰湿黏滞、瘀血积聚和火热燔灼数种基本性质。在动脉粥样硬化病证的形成和发展过程中，浊邪作为病理因素发挥着重要作用。

1.1 痰湿 《景岳全书·痰瘀》记载：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也，但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气；若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。津液来源于饮食水谷，通过脾胃的运化及有关脏腑的生理机能而生成。津液的生成、输布、排泄障碍，就会化生异形产物，称之为痰湿，从而失其正常的滋润及濡养的作用。另津液可渗注于血脉，与脉中的营气合而运化，变化为红色的血液，若津液运化失其正途，则脏腑失调，津液败坏，本可化生血气，却终成痰涎。《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”此处的“汁”应指津液和营气。中医学认为痰湿的产生与脾、肾脏器密切相关，脾气运化水液，肾气主司和调节全身水液。故《景岳全书·痰饮》“盖脾主湿，湿动则为痰。肾主水，水泛亦为痰。故痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾”。现代病证结合研究认为，痰湿证和血脂异常有一定的相关性。摄入脂肪含量过高的食物，抑或是血脂和脂蛋白代谢紊乱，均可导致血脂升高。脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，脂质及其他物质沉着于血管内膜形成斑块。《本草纲目》认为，瓜蒌能“涤痰结”，《药性论》指出，半夏有“消痰涎”的功效。临床应用燥湿祛痰法治疗高血压、冠心病，效果斐然[3-4]。现代研究发现，氧化应激、炎症反应在痰湿体质人群中过度表达。此外，祛痰化湿类中药可以通过降低血脂水平、抗炎、改善血管内皮功能等，从而预防和治疗动脉粥样硬化。

1.2 瘀血 瘀血，又有恶血、衃血、留血、蓄血之称，病名描述散见于《内经》，“人有所堕坠，恶血留内”(《素问·缪刺论》)。首次将瘀血作为病证研究，则见于张仲景的《金匮要略》。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》记载“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”，本条主要论述了瘀血证的舌脉，血瘀而色应于舌，故舌青；脉微大来迟，形容虽触脉稍大，但势头不足，往来艰涩迟缓，是由于瘀血阻滞，气血欠畅，脉行欠流利所致。瘀血证作为一个综合性的症候群，其中舌脉的变化对瘀血的诊断具有重要意义，舌质青紫抑有瘀点、瘀斑，脉涩、迟缓，皆是瘀血的外在征象。“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴邪，是瘀血也，当下之”。病人自觉发热，心胸烦满，口干燥而渴，但脉无热象，这说明热不在表之气分，而蛰伏于内之血分，乃瘀血淤滞久之，郁而化热进而伏于血分所致，故谓之“此为阴邪”。虽本条仅对瘀血提出了“当下之”的治则，并未列出其具体治疗方药，但可从其他条文论述中以窥全貌，后世医家据此，创制了桃仁承气汤抑或抵挡汤、丸之类属，治以攻下瘀血，但“当下之”并非局限这一法，可以延伸为行瘀、散瘀、化瘀、逐瘀等多种以消除瘀血为目的的治疗方法。

活血化瘀中药大多能抗栓、改善微循环、改善血液流变学，最新的药理研究发现，这些中药还可以调节血管内皮活性因子表达及释放、抗氧化应激、灭活氧自由基，防止心肌缺血再灌注损伤和保护血管内皮功能、结构的完整；在降低动脉硬化相关性心脑血管风险事件中发挥着重要作用。随着动脉粥样硬化机制的深入研究，血管外膜也引起了关注，其中作为外膜成分之一的滋养血管，在动脉粥样硬化斑块形成的早期就已经出现，新生的滋养血管可以作为一系列炎性介质及细胞因子进入血管的路径。活血中成药通心络可以干预斑块内的新生血管，抑制滋养血管的异常增生，降低动脉微血管的血流，消减血管外膜的滋养血管数目，减少或消除炎性因子进入血管的通路，从而防治动脉粥样硬化[5]。

1.3 火热毒邪 《金匮要略·心典》：“毒，邪气蕴结不解之谓” 。毒邪多由气血运行失调，脏腑功能紊乱，致使痰血胶结，蕴结机体，久之腐烂熏蒸而化生。毒邪浸淫，导致人体经脉、气血、脏腑侵损及失调，阴阳失衡，“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”是其义。毒邪致病主要特征有：酷烈性、火热性、从化性、夹杂性、顽固性。其中火热性是指：邪气化毒，多从热化火，毒邪致病，多属火热炎性。早在《内经》就有火热之邪致病的记载，《素问·刺热》曰：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”，后世医家对此也有阐述，明代周之千的《周慎斋遗书·心痛》著有“心痛有属心火者”。温、热(火)只是程度不同，清浅之热者为温，温盛为火热，火呈弥漫、向外向上宣散性，热多呈局限、内闭性，热极成毒。毒邪依据毒的轻重、深浅，可细分为热毒、火毒，热为阳中之阴，火为阳中之阳。据此，对于毒邪应分而论治；热毒者，可选用清解透热解毒、疏散郁热之品，常运用性微寒或甘寒之药物，如连翘、金银花、贯众等；火毒者，可选用清热泻火解毒之品，酌用苦寒药物如黄连、大青叶、穿心莲等；使用本类药物应注意用药时机，本类药物大苦大寒，非火性燔灼毒证慎用，中病即止，一旦火势稍熄，可转用清透之品，徐徐清之，以防损伤脾胃、阻碍气机之弊。

随着动脉粥样硬化炎症反应机制的研究深入，重新激发了对火热毒邪致病的认识及运用。瘀热蕴毒是动脉粥样硬化形成的主导和关键因素，瘀血蕴结成毒，败脉坏血，促进了动脉粥样硬化的发病[6]。目前主流的观点认为，动脉粥样硬化主要与高脂血症和血管炎症反应相关[7-8]。最新发现，内皮祖细胞(Endothelial progenitor cells，EPCs)可以修复损伤的血管内皮细胞，影响动脉粥样硬化的形成。通过研究兔主动脉粥样硬化及内皮祖细胞，发现黄连解毒汤具有抑制EPCs损伤，提高EPCs的迁移、黏附、增殖及管状结构形成能力的作用，同时还可以降脂和抑制炎症反应，从而预防动脉粥样硬化的发生[9]。

2 肾 虚

动脉粥样硬化的发病与年龄紧密相关，在中老年人群中高发。《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”“年六十，阴痿，气大衰”， 人到中年，肾气开始衰减，继而衰竭。元气由肾精化生，根于命门，为脏腑之气的根本。元气内有元阴、元阳，为一身阴阳之根本，故《景岳全书·传忠录下》谓之：“命门为元气之根，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。心与肾密切联系，主要体现在“心肾相交”，肾水上济于心，以防火旺，心火下温于肾，以防水寒，水火既济，资生克制，则生理平衡。若肾气虚衰，阴阳两虚，则心、心之络脉失于温煦凉润，心之血脉失调，络脉失荣，则为绌急，发为心痛。肾阳虚弱，蒸而化气的能力弱化，司调水道失力，温煦失职，机能减退，变生痰饮水湿之患，甚则气化无权，水饮泛滥，侵犯于心；肾阳不足，则阴寒内生，寒性收引，客于血脉，脉道挛缩僵硬，失与柔弹之性，寒性凝滞，入于脉内，血凝则为瘀；肾阴亏虚，则虚火内生，可炼津为痰，又可煎熬脉中血液，血液质稠量少，血行不畅而致瘀，火热邪气可灼伤脉道，炙而烤之，脉络焦枯纤薄，血路不稳，血溢脉外而致瘀。痰瘀壅塞络脉，阻滞气机，痹阻脉道，久而居之，可胶结成块，这与现代医学中的动脉粥样硬化斑块形成似有可通之处。血脉失荣，脉道失柔，痰瘀之邪，合而为之，痹阻络脉，引发胸痹、中风等动脉粥样硬化性心脑血管疾病。肾气虚衰是动脉粥样硬化的根本。动脉粥样硬化为本虚标实之证，虚以肾虚、脾虚、心虚、气虚、阴虚为主，补虚法在动脉粥样硬化治疗中应有一席之地，但相关研究匮乏[10]。临床上用柔脉冲剂以滋养肝肾，能降低颈动脉内膜中层厚度，消蚀动脉斑块[11]。补肾中药抑制丙二醛的生成，防止线粒体损伤，抗氧化，维持细胞的结构，促进细胞一氧化氮(NO)分泌，保护血管内皮功能[12]。补肾中药方通过降低大鼠血管内皮细胞p16的表达，使细胞分裂停止，减少细胞增殖，延缓内皮细胞衰老，从而发挥抗动脉粥样硬化的作用[13]。

3 结 语

动脉粥样硬化的中医病机纷杂，但总体分为虚实两面，肾虚为本，痰瘀化浊夹毒而成浊邪为标。肾虚为基础，肾阴虚损，血脉失润，肾阳虚弱，君火不安；续而痰结、血积，互为黏结，久居郁之，化生火热毒邪，火热、痰瘀煎熬，终成有形异邪结块。据证立法，本病证应以化浊、补肾为基本治则。在总结本院名老中医思想的基础上，经本科室创立、研制出“连豆清脉方”以化浊补肾防治动脉粥样硬化性心血管疾病，如冠心病、颈动脉斑块形成、颈动脉内中膜增厚，取得了可观的效果。未来可以进一步探讨浊邪、肾虚在动脉粥样硬化的作用，以动脉粥样硬化病机为切入点，进行大量的临床研究；以动脉粥样硬化病理生理机制为基点，进行相关实验研究，具有一定的理论及实践意义。