问：高龄老年心肌梗死患者的治疗方案选择？

答：急性心肌梗死(AMI)患者死亡率高达50%以上，对于85岁以上高龄患者死亡率更高，是导致老年人死亡的常见疾病之一。高龄老年人一旦心梗，随时可能发生心源性休克、恶性心律失常、猝死等，只有尽快开通闭塞的冠状动脉，改善心肌供血，才有可能挽救患者生命。是急诊手术还是保守治疗？这个问题很普遍，应从以下几个方面考虑。

1.AMI的救治原则“时间就是心肌，时间就是生命”，目前AMI的治疗主要有急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)、溶栓、保守治疗等手段。在AMI发病12～24 h时间窗内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，改善心脏功能和预后。溶栓治疗的靶血管再通率为60%～70%，PCI的靶血管再通率可达90%以上，PCI可明显缩小心肌梗死面积，降低心肌梗死后室壁瘤、缺血性心肌病导致的心力衰竭、猝死等严重并发症的发生。

2.但对于高龄老年患者的治疗方案选择目前仍存在较大争议。高龄患者的病变特点为：动脉粥样硬化部位弥散，往往累及多支血管病变，且合并症多，比如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、脑梗死等慢性病及多脏器功能不全，急性应激状态下器官代偿功能差，易发生多器官功能衰竭。高龄AMI患者冠脉多支病变或弥漫性长病变，血管迂曲钙化重，PCI术中操作难度大，术后出现急性心、肾功能不全、休克、住院期间病死率升高等情况。即使置入支架，支架内血栓形成及支架内再狭窄发生率较高，且支架术后服用双联抗血小板治疗又有高出血风险。因此高龄患者住院期间及出院后，主要不良心血管事件(MACE)发生率较高。有研究证明，高龄是冠心病介入治疗长期病死率和心血管不良事件发生率预后的独立危险因素，与非老年患者相比，高龄冠心病患者PCI围术期风险更高，同时高龄也是抗凝治疗发生出血的独立危险因子，大多数高龄患者难以耐受长期的药物强化治疗。因此，高龄AMI患者一般建议保守治疗。

3.但也有研究证明，急诊PCI在高龄AMI患者的临床疗效显著优于溶栓治疗，近期及远期效果满意，年龄不是影响此类患者预后的独立危险因素。因此对高龄AMI患者行PCI也不是绝对禁忌。近年来各级医院建立胸痛中心，PCI水平进步很快，有技术成熟的医疗团队，完善的配套及心血管功能保护措施，如主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、临时起搏器、术后的心、肾功能保护等，对高龄AMI患者行PCI是可行的。

总体而言，对于高龄大面积AMI的患者，病情危重且复杂，及时有效地开通闭塞冠脉是治疗的根本，积极的心血管功能支持有可能实现病情平稳。结合高龄患者本身的生理特点及疾病特点，采取保守治疗还是PCI术，需谨慎评估其治疗价值，实行个体化治疗方案。不论采取哪种治疗手段，获益/风险与家属有效沟通也非常重要。