植入型心律转复除颤器植入术后电风暴治疗研究现状

朱利芬 综述 刘西平 审校

遵义医科大学附属医院心内科，贵州 遵义 563000

植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入术后电风暴是指24 h 内发生3次或3次以上(每次发作间隔时间需大于5 min)的快速型室性心律失常,需要ICD干预治疗(包括抗心动过速起搏、低能量同步电复律、高能量电除颤)或ICD 监测到持续时间30 s以上的室性心律失常但未进行干预治疗，是ICD 术后特有现象，会导致较高的住院率及死亡率。关于ICD术后电风暴的发病机制暂未明确，据相关文献报道，仅有20%～36%的患者可以明确电风暴发生的诱因，如结构性心脏病、心肌梗塞、电解质紊乱等[1]。电风暴发生的根本原因为短时间内体内儿茶酚胺分泌量急剧增多，导致交感神经处于极度兴奋状态及引起钠、钙离子内流和钾离子外流，导致心肌的电紊乱，从而引起恶性心律失常。另有文献报道β受体反应性增高、希氏一浦肯野系统传导异常亦与电风暴的发生有关[2]。关于ICD 术后电风暴的发生率，不同研究报道不一致，范围在10%～40%[3]。ICD植入术频繁放电导致电风暴不仅对患者造成恐惧，加快电池耗竭，缩短ICD的寿命，降低患者生活质量，而且还会增加住院率及死亡率。据相关文献报道，在发生电风暴时及进一步观察期间，其死亡率高达80%～90%，且二级预防患者发生电风暴的概率及发生电风暴后的死亡率均高于一级预防患者[4]。针对ICD术后发生电风暴的治疗方法主要有抗心律失常药物、优化ICD 参数、射频消融等，本文给予综述如下：

1 保守治疗

1.1 抗心律失常药物 ICD 植入后可有效终止恶性心律失常发作及预防心源性猝死，但并无降低心律失常发生率的作用，因此术后继续服用抗心律失常药物预防恶性心律失常的发生是必要的。交感神经过度兴奋是诱发电风暴的主要原因[5]，β受体阻滞剂因可有效抑制交感神经活性，起到预防和终止电风暴发生的作用，也是目前唯一被证实能有效降低电风暴患者死亡率的药物[6]，因此在ICD术后若无相关禁忌证，推荐常规使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂包括选择性(如美托洛尔)和非选择性(普奈洛尔)β受体阻滞剂。有文献报道治疗电风暴时非选择性β受体阻滞剂效果优于选择性β受体阻滞剂且起效时间更快，考虑此现象可能与非选择性β受体阻滞剂可减少心脏去甲肾上腺素的外溢，而选择性β受体阻滞剂的会导致其外溢增多有关[7]。艾司洛尔是一种短效的β受体阻滞剂，在心脏上主要通过竞争儿茶酚胺的结合位点起到而抑制β1受体的作用，亦可用于治疗ICD术后电风暴[8]。且因其半衰期短，起效作用快，引起血压降低、心率减慢等副作用较其他β受体阻滞剂小，用于治疗室性心律失常临床上越来越得到重视。胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物，目前亦被广泛用于治疗电风暴。有研究指出对电风暴患者使用胺碘酮可提高其生存率[9]。但也有文献报道，长期使用胺碘酮存在一定的副作用[10]；且有临床个案报道，患者因ICD 术后服用胺碘酮导致甲状腺功能亢进，导致了交感神经张力增高，从而引发电风暴；停用胺碘酮后随访期间不曾发生电风暴，故使用胺碘酮期间需常规监测甲状腺功能、胸部CT 等相关实验室检查[11]。索他洛尔作为另一种Ⅲ类抗心律失常药物，对室性心律失常患者治疗效果劣于胺碘酮，但优于β受体阻滞剂[12]，亦适用于预防及终止电风暴。有研究指出β受体阻滞剂联合胺碘酮是预防ICD放电最佳治疗方案，故对于临床单独使用β受体阻滞剂或其他抗心律失常药物不能预防和终止的电风暴，可考虑联合使用抗心律失常药物[13]。有研究亦得出同样结论，即联合用药效果优于单独用药，但该研究亦指出了联合用药会导致药物副作用增加，故对需联合用药患者，用药前需评估患者是否能承受联合用药所带来的药物副作用[12]。Ⅰ类抗心律失常药物产生的负性肌力作用会增加室颤易感性，通常不作为发生电风暴时的首选治疗药物[14]。但相关研究发现对Ⅲ类或Ⅱ类抗心律失常药物无效或不能耐受的患者加用美西律、利多卡因等Ⅰ类抗心律失常可明显减少电风暴的发生及ICD 放电[15]，故在Ⅱ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效时，可考虑使用Ⅰ类抗心律失常药物，但用药期间需密切进行心电监测，避免导致恶性心律失常(关于抗心律失常药物的给药途径及给药剂量根据患者的自身情况而定)。

1.2 优化ICD 参数 ICD 术后恰当放电治疗和不恰当放电治疗均会引起心肌细胞损伤、患者焦虑等问题，导致交感神经兴奋，进一步加重恶性心律失常的发作。在临床中可通过调整ICD参数来减少放电，ICD 参数主要包括诊断参数和治疗参数，其中诊断参数包括基本识别标准和辅助识别标准，治疗参数包括抗心动过速、低能量转复及高能量除颤，平素程控主要通过优化治疗参数来减少ICD 放电治疗。在随访过程中发现许多快速性室性心律失常因与室颤频率相重叠，导致ICD直接除颤治疗，故可通过延长快速性室性心律失常诊断频率来减少放电。研究结果显示72%～77%(约3/4)的快速性室性心律失常事件可以通过一串抗心动过速起搏终止[16]；IGNASI等[17]研究显示91%的快速性室性心律失常可被三串抗心动过速起搏终止率；且有文献报道ICD术后除颤与死亡率增加有关[18]，但单用抗心动过速起搏并没有观察到这一现象，因此在临床工作中可以增加抗心动过速起搏治疗的次数及调整抗心动过速起搏的方式，减少ICD 除颤治疗。另外，临床中还可以通过预防性打开相应鉴别诊断标准(如室速和室上速鉴别)、降低感知灵敏度或增加室速/室颤识别个数(需经过慎重考虑)来减少ICD治疗。对于反复放电患者，为避免反复放电导致心肌的损伤，在条件允许的情况下甚至可以关闭放电治疗。

1.3 镇静剂及心理辅导 因ICD植入术后放电，导致患者精神紧张及焦虑，从而引发交感神经兴奋，激活交感神经进而反复诱发恶性心律失常，形成恶性循环，最终导致电风暴的发生，故对给予抑制交感神经过度兴奋的抗心律失常药物治疗及优化ICD 参数治疗后，仍不能终止电风暴的患者，可考虑予以镇静剂及抗焦虑药物治疗。相关文献提示了镇静剂可有效终止电风暴[19-20]。关于镇静剂的选择，MANDEL等[20]研究指出，在治疗电风暴时，可优先选择苯二氮卓类药物，因为它能够起到有效的抑制电风暴的作用而不产生负性变力效果。除了常规口服或静脉使用镇静剂及抗焦虑药物外，现有研究证实经颈部注入镇静剂或麻醉剂使其浸润到心状神经节附近，同样也可以起到治疗电风暴的作用[21]。但因缺乏多中心研究证明其有效性，限制了其在临床使用上的发展。ICD 术后有30%～50%的患者会出现恐惧、焦虑、抑郁等负性心理障碍[22]，其原因可能是反复放电、昂贵的医疗费用及术后的康复问题。焦虑、恐惧引发交感神经的兴奋进一步诱发恶性心律失常的发作。临床上除了使用镇静剂及抗焦虑等药物治疗患者的焦虑及恐惧外，还可予以心理辅导，尽最大努力消除患者的心理障碍，从而减少因焦虑及恐惧而引发的恶性心律失常，提高患者的生活质量。

2 微创介入治疗

2.1 射频消融 射频消融是一种微创介入治疗方法，现已广泛用于临床治疗心律失常，尤其是对于房颤患者和反复发生恶性心律失常患者。一项Metal分析阐明，通过随访471例电风暴患者发现，83%的患者发生电风暴的最常见机制是与疤痕相关的折返有关[23]，因此，射频消融可通过释放冷冻能或热能消除瘢痕，起到治疗电风暴的作用。欧洲心脏病学会最近的指南指出，在持续性室性心律失常或电风暴的情况下，建议进行导管消融(推荐级别：Ⅰ，证据等级：B)，故对于反复发作或予以优化药物治疗仍持续存在的电风暴，可予以射频消融治疗。随着射频消融治疗电风暴的技术日渐成熟，其已被广泛应用于治疗ICD术后电风暴患者，且有研究证实射频消融对电风暴的治疗效果优于抗心律失常药物的治疗效果[24]。STANISLAW 等[25]通过长达5 年的随访研究得出，射频消融可明显降低ICD 或CRT-D 术后发生电风暴患者的死亡率；STELIOS等[26]、VERGARA等[27]研究亦证实射频消融可有效终止电风暴，其术后再次发生电风暴的概率在10%左右。基于发生电风暴后的不恰当治疗，现有学者提出通过预防性射频消融来减少电风暴的发生。有实验通过随访预防性射频消融的患者得出预防性射频消融可使ICD放电从31%降至9%的结论，但缺乏大量临床研究肯定该方案的有效性，故暂无指南推荐其在临床使用[28]。但对于特发性心脏病引起的电风暴，射频消融治疗作用有限，需积极治疗原发病。

2.2 交感神经切除 心脏活动受交感神经和迷走神经双重支配。支配心脏的两侧交感神经所起作用不同，右侧交感神经支配窦房结，主要用于控制心律，当受到刺激时心率加快；左侧心交感神经主要支配房室结和心室肌，当受到刺激时会引起血压升高，心肌收缩力增强，心脏复极离散度增加，QT 间期延长，引起各种房性和室性心律失常。心交感神经切除术除了治疗因交感神经兴奋引起的恶性心律失常外，还阻断了去甲肾上腺素在心室水平的释放，从而减少了恶性心律失常的发生。因此，对于优化药物治疗、调整ICD参数及射频消融治疗后仍反复产生恶性心律失常患者可予以心交感神经切除治疗。心交感神经切除术治疗恶性心律失常主要包括左侧交感神经切除术和双侧交感神经切除术。王思超等[29]、BOS等[30]研究报道左侧心交感神经切除术一开始主要用于治疗长QT间期综合征等其他离子通道疾病引起的恶性心律失常，后随着进一步研究发现心肌病、缺血性心脏病或心衰患者、存在发生致死性心律失常的高危性、反复发生室颤者亦可行左侧交感神经切除术。VASEGHI 等[31]通过对41 例分别行单侧或双侧交感神经切除术后患者进行长达(367±251)d随访，得出对于电风暴患者双侧交感神经切除较单侧切除更有益的结论。双侧交感神经切除术虽比单侧更有益，但SCHWARTZ[32]研究指出对于存在心力衰竭患者来说，双侧交感神经切除术后会降低心肌收缩力，导致血流动力学紊乱。故在临床中选择单侧或是双侧切除需根据患者的心功能等自身情况而定。肾脏交感神经去术后因减少去甲肾上腺素的分泌，使血液中儿茶酚胺分泌减少，导致交感神经兴奋性降低[33]，从而起到治疗室性心律失常的作用。国内外均有研究报道肾脏交感神经切除术在治疗ICD术后电风暴的可行性[34-36]。

3 心脏立体放射疗法

随着放射疗法技术的进步，心脏立体定向放射治疗恶性心律失常因其具有术后复发率低、并发症少、可适当减少抗心律失常药物的使用等优点，越来越得到重视。该疗法是通过引导高度聚集的外部束放射，精准的使诱发恶性心律失常的瘢痕和基地物质受损，达到治疗恶性心律失常的目的，并能最大程度的避免周围组织受损。NEUWIRTH 等[37]对10 例反复发生电风暴且经过多次射频消融治疗后仍持续发生恶性心律失常的患者行心脏立体放射治疗，术后其室性心律失常的发作次数较术前减少了87.56%。ZEI等[38]和黄丽洪等[39]研究均证实了心脏立体放射治疗对治疗电风暴的有效性。因缺乏多中心的研究及对术者的要求极高，所以该治疗目前暂未在临床广泛使用。

4 总结

对于ICD 术后发生电风暴患者，为了减少放电及提高患者的生活质量，应积极治疗原发病并纠正诱因，同时还需根据患者自身情况适当予以抗心律失常药物、镇静剂、调整ICD 参数等治疗。对于保守治疗无效患者可采用射频消融、交感神经切除术等微创介入治疗。微创介入治疗及心脏立体放射治疗可降低ICD 术后电风暴患者死亡率，在电风暴的治疗中越来越重要，值得进一步研究及应用。