扩张型心肌病与中医“心胀”关系的研究进展

李 靖，李 荣

扩张型心肌病属于难治性心血管疾病之一，以单侧或双侧心腔扩大并伴收缩功能减退为特征，临床常表现为进行性心力衰竭、心律失常，甚至栓塞、猝死。目前西医对扩张型心肌病尚无针对性的特效治疗方法，而中医药在改善扩张型心肌病病人的症状、体征及提高病人存活率方面有较大的优势。中医学者对其开展了一系列的研究发现扩张型心肌病与中医“心胀”存在着很多的相似之处。本研究对扩张型心肌病与中医“心胀”在临床症状、病因病机、治法治则等方面的研究进行分析，探索扩张型心心肌病与中医“心胀”之间的内在关系。

1 临床症状

中医古籍并无“扩张型心肌病”一词，但对其临床表现有相似的描述，散见于“心胀”“心痹”“心衰”“胸痹”“心水”“水肿”“心悸”“喘证”“水肿”“痰饮”等。如《灵枢·胀论》中“心胀者，烦心，短气，卧不安”；《素问·痹论》中“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《景岳全书·喘促篇》中“虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而唯急促似喘，但得引长一息为快也”；《金匮要略·水气病》中“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴重”等。“心胀”虽出自《灵枢·胀论》，但后世医家亦有诸多拓展。《华佗神方·卷一论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》：“心胀则短气，夜卧不宁，时有懊憹，肿气来往，腹中热，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦静。”《石室秘录·卷六·水湿门》：“产妇感水肿，以致面浮，手足浮，心胀者，不治之症也，然而此浮非水气也，乃虚气作浮耳。”结合两者的字面含义，更是主张中医学用“心胀”来命名扩张型心肌病。

2 病因病机

邓铁涛认为本病病位在心，但不局限于心，其他四脏功能失调都可能诱发心衰或使心衰加重[1]。脾主运化，升清降浊，肾主水，调节水液代谢，脾肾功能失常，易致津液不化，水湿内停，气机阻滞以致心血瘀阻，痰瘀阻络，水泛肌肤，心阳、心阴更损，加重本虚标实的心衰之症。在心衰的发病中，痰瘀密切相关，痰浊内阻，血为之滞，停而为瘀，再者瘀血阻脉，则津液不化，亦变生痰浊。故痰瘀易于互结，且痰多兼瘀，瘀多兼痰。谭元生等[2]认为本病以正气虚弱为本，邪毒、瘀血、水湿为标。根据临床观察，将扩张型心肌病分为早、中、晚3期。早期无临床症状或症状轻微，以邪毒入侵为主；中期以正虚邪恋为主，病性多为虚实夹杂。晚期正气虚衰、标实加重，且常累及肺、脾、肾诸脏。吕志信等[3]认为心气虚、邪毒侵犯心肌是扩张型心肌病的主要发病机制，并以《温病》“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”为依据，认为该病病因在于外感毒邪、内生毒邪，创造性地提出了“正气免疫学说”。罗陆一认为扩张型心肌病是由于各种原因导致元气亏虚，元阳不足，邪毒乘虚而入，传入于脉，内舍于心，日久心气耗散，心体胀大，病位在心，与肺、脾、肾相关，肺气不足，治节失司，心血运行不畅，血行瘀滞，脾气虚弱，气血乏源，宗气不足，心脉失养，肾阳虚衰，不能治水，水饮上凌心肺，发为本病[4]。病机在于肺、脾、肾虚，痰瘀阻滞。李德新认为“心阳不足，母病及子，心脾两虚”是扩张型心肌病的主要病机[5]。本病虽与五脏相关，唯以心、脾关系最为密切。心气不足，失于温煦，运血无力，血不养心，使心神失养、心血瘀阻；脾胃后天之本，主运化。心病及脾，脾气亏虚，气血生化不足，则血阻经脉；水谷运化不利，则痰湿中阻。瘀血、痰湿则为扩张型心肌病的病理基础。孟昭阳等认为本病证属本虚标实，本虚为心的阴阳亏虚，标实为痰饮水湿瘀血内停，病久可损及肝肾[6]。

王克文[7]认为心胀的发病机制，多因六淫外侵，七情内伤和饮食不节，致使心脏气滞、血瘀、痰阻，气虚和阴亏，形成气血瘀阻，心脉不通，心失所养，心体损害而产生本病。孟河医派有学者认为心胀的病因多责之为禀赋不足、外邪侵心、调摄不当、劳倦过度等，病位主要在心，涉及肺、脾、肾，病机有虚实两方面[8]。心胀病总属本虚标实之证，在病情发展的各个阶段，虚实的表现可各有侧重，各病理因素可单独出现也易相互夹杂。陆曙等[9]认为心胀病属本虚标实之证，本虚多见心气不足、心阳不振、阴血亏虚；标实多由邪毒、瘀血、水湿、痰饮所致。心气阳虚，邪毒乘虚而入，内舍于心，心气耗散，日久则心体胀大，发为本病。本病病位在心，可累及肺、肝、脾、肾等诸脏。唐文欣等[10]认为凡外感邪毒，损害心包；或内脏损伤，累及心包；或其他原因，延损心包，如外伤、药物中毒等，均可导致心胀。纵观中医学者对于扩张型心肌病与中医“心胀”在病因病机方面的探索，不难发现现代中医与历代医家对于“心胀”的认识极为相似。

3 治则治法

有学者认为心胀病治疗应遵循急则治标、缓则治本的原则，急性发作期以治标为主，稳定期标本兼治，补虚养心以培本，化瘀利水以治标[11]。稳定期可分为气阴两虚、瘀水互结证，阳气亏虚、血瘀水停证，肾精亏损、阴阳两虚证3个证型。发作期临床以阴阳两虚、水饮瘀阻为主。气阴两虚、瘀水互结证治宜益气养阴、化瘀利水，给予心胀Ⅰ号方治疗；阳气亏虚、血瘀水停证治宜益气温阳、化瘀利水，给予心胀Ⅱ号方治疗；肾精亏损、阴阳两虚证治宜填精化气、益阴通阳，给予左归丸、右归丸合生脉散加减；阴阳两虚、水饮瘀阻治拟益阴通阳、利水渗湿、活血通络，给予参附养营汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

中医学者经过大量的临床实践亦积累了相当多行之有效的个人经验，对于本病的中医治疗总结出适用的治法治则[12]。谭元生等[2]认为本病早期以邪毒入侵为主，治疗应着重清泄邪毒，佐以扶正驱邪；中期以正虚邪恋为主，治宜虚实兼顾，着重补气化瘀、宁心复脉或补气温阳、化瘀行水；晚期正气虚衰、标实加重，且常累及肺、脾、肾诸脏，治疗以调整脏腑功能，祛除病理产物为主。宫进亮等[13]将扩张型心肌病分为3个基本证型，即心肺气虚型，当益气养心，方选保元汤合春泽汤加减；心肾阳虚型，当温阳固本，方选真武汤合四逆汤加减；气阴两虚型，当养阴益气，方选生脉散合百合知母汤。耿读海等[14]认为扩张型心肌病的病机在于心络气虚为本，浊毒瘀阻心络为标，治疗则采取荣心络、化浊毒、祛瘀血的治疗法则，自拟菖蒲芪丹汤，药选菖蒲、丹参、白花蛇舌草、太子参、赤芍、黄芪、葛根、当归、丹皮、大青叶、全蝎、地龙、砂仁、草蔻等。王振涛等[15]认为本病以虚实为纲，从气血津液辨证论治，以心为主，旁及脾、肺、肾、肝等脏。心气虚为病之根本，补益心气为治疗之基础，瘀血、水湿、邪毒为标，活血、利水、解毒以祛邪。根据病程进展将本病分为气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、气虚血瘀水停证与阳虚血瘀水停证，病之不同阶段，缓急之不同，标本之偏重，治以不同。于作盈结合临床经验将扩张型心肌病分为心气亏虚证和阳虚水泛证，并对兼挟温热毒邪、寒凝、气滞、血瘀、痰浊、水湿者，将其视为兼证，随证加减。心气亏虚证，当益气养心，方为养心汤加减；阳虚水泛证，当益气温阳，活血利水，选补益强心汤加减。对于兼证者，温热犯肺加银翘散，气机阻滞加柴胡疏肝散，阴寒凝滞加四逆汤，瘀血阻滞加丹参饮，兼痰浊者加二陈汤，兼水饮凌心者加苓桂术甘汤、真武汤[16]。

现代医学虽没有将扩张型心肌病等同于中医“心胀”，但近代医家对于扩张型心肌病的中医诊疗基本参考“心胀”，且根据“心胀”的辨证分型对扩张型心肌病进行辨证施治。