全髋关节置换术治疗髋臼骨折继发创伤性关节炎的效果

丁韶龙

河南三门峡市中心医院关节外科 三门峡 472000

髋臼骨折多由交通事故和高处坠落等高能量损伤导致[1],切开复位内固定手术虽可获满意的解剖复位效果，但受髋臼骨折部位深在、解剖复杂，以及手术暴露等因素影响，术后仍有20%～30%的患者出现创伤性髋关节炎及股骨头缺血性坏死等，影响患者生活质量[2]。2014-06—2018-01间，我院对22例(22髋)髋臼骨折继发创伤性关节炎患者实施全髋关节置换术(THA)治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组22例患者均有外伤性髋臼骨折行切开复位内固定手术史。术后至本次THA术间隔时间21个月～6 a，平均2.26 a。均出现关节疼痛、活动受限、行走跛行等症状。X线检查显示关节间隙狭窄、形成骨赘、关节软骨发生退变。按Letournel-Judet髋臼骨折分类标准：横行骨折6例，横行伴后壁骨折4例，后壁骨折3例，后柱伴后壁骨折5例，前方伴后方半横形骨折4例。排除患处感染及合并心肺等严重脏器疾病等患者。男13例，女9例；年龄34～57岁，平均43.26岁。

1.2手术方法选择腰-硬联合麻醉，患者取健侧卧位。常规消毒、铺巾。经髋关节后外侧入路，将臀大肌纤维予以钝性分离后切断外旋肌群，暴露髋关节后侧及股骨大粗隆。切开关节囊,显露髋臼以及近端股骨，剔除影响关节活动及压迫坐骨神经的瘢痕组织。明确骨折愈合、骨缺损类型和内固定位置等情况。选择1～3枚臼底螺钉实施固定。对骨缺损范围缺损不大者，打压植入适量颗粒骨；如骨缺损范围比较严重，可以颗粒骨打压植骨并结合钛网、髋臼加强环等完成髋臼重建和恢复髋臼的连续性。如臼杯面难以达到与髋臼内壁完全接触的效果，应予以结构性植骨固定。修补好缺损的位置后，置入假体并安装股骨头试模，调整颈长后牵引复位。确定关节的稳定性、活动度和下肢的长度满意后脱位，然后安装人工骨头再复位。确定髋关节的稳定性和下肢长度满意后，予以创面冲洗，关节腔内和皮下留置引流管，逐层缝闭切口。术后加强抗感染和抗凝等处理。穿“丁”字鞋，并保持适度外伸展。指导患者患髋持续被动功能锻炼(CPM)，根据臼杯及股骨柄的生物压配情况决定患者负重及下地锻炼时间[3]。

1.3疗效评价术后随访1～3 a期间的假体下沉或移位、关节脱位及假体周围骨溶解等并发症。末次随访按照Harris髋关节功能评分标准，评价手术前和末次随访时的髋关节功能(包括疼痛、关节活动度，以及畸形等，共计100分。分数越高说明髋关节恢复越理想)。

2 结果

22例患者切口均Ⅰ期愈合,未发生下肢深静脉血栓形成、感染等并发症，均痊愈出院。随访期间，未发生假体下沉或移位、关节脱位及假体周围骨溶解等并发症。末次随访时髋关节功能Harris评分为(91.12±6.78)分，显著优于术前的(52.53±5.03)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

由于严重粉碎性髋臼骨折增加解剖复位的难度，势必增加术后残留软骨缺损范围。THA术治疗髋臼骨折术后并发创伤性关节炎效果肯定，但考虑部分患者既往实施内固定术即使解剖复位暂时理想，但之后随着患者负重增加及活动量的增大或局部感染、异位骨化等因素影响导致局部瘢痕增生及解剖结构清晰度差，无法有效避免发生髋关节不稳及脱位，加之术后遗留多种形式和不同部位的内固定物，势必提高THA 术中血管、神经等损伤的风险。同时患者病程较长、髋关节周围骨质疏松程度严重，更进一步增加了THA的困难度和恢复效果[4]。因此，临床应严格掌握髋臼骨折术后THA手术指征：(1)髋关节创性关节炎伴严重的关节疼痛和活动受限，影响日常生活及工作。(2)X线检查显示关节间隙狭窄、消失或骨头坏死、塌陷[5]。

髋臼重建和臼杯放置对THA术成功与否具有关键意义，术前应完善影像学检查，全面评估患髋情况，科学设计术式和入路方法。术中做好植骨方式和假体类型的选择亦是获得良好手术效果的重要保证。若髋臼缺损严重，假体臼与宿主骨接触不完全(<70%)或不稳定，多需实施股骨头结构性植骨，且术后患者下地负重等锻炼的时间应适当予以延长[5-6]。术中精细操作，一般以使用生物型臼杯为主，如存在骨质疏松程度严重及Ⅲ、Ⅳ型髋臼缺损而增加髋臼重建难度等情况的患者，可使用骨水泥臼杯。对存在感染风险较高的患者，应选择抗生素骨水泥假体。术后积极应用抗生素并合理使用抗凝剂，以降低感染和静脉血栓形成等并发症风险。并加强髋关节周围软组织的张力训练，从而减少股骨头脱位等并发症的出现。此外，对髋部手术有感染史的患者，需常规实施髋关节穿刺术、 术中快速冰冻切片及术后组织培养等措施，并依据患者年龄、局部软组织、上次髋部手术与本次THA间隔时间、术中关节液等情况，同时结合细菌培养和药敏实验等结果，决定是否分期开展手术，以降低再次手术感染风险。

目前临床对存在髋臼骨折史的患者行THA对人工假体的寿命有无影响仍存在较大争议[7-8]，加之本组样本量较少，其确切疗效尚有待进一步研究佐证。