小剂量罗哌卡因腰-硬联合阻滞麻醉在老年患者人工髋关节置换术中的应用价值

徐步安 张磊莹 勒智运

人工髋关节置换术是治疗下肢骨科疾病最为常用手术方案，尤其是在老年患者中更为常见。但是该手术对于麻醉方式以及麻醉药物的选择要求较高，在很大程度上影响最终的手术效果以及患者预 后[1]。罗哌卡因为高效麻醉药物，小剂量罗哌卡因腰-硬联合阻滞麻醉常用于人工髋关节置换术中[2]。有研究表明，小剂量罗哌卡因具有良好的镇痛效果、术后并发症发生率低的特点，但具体给药浓度国内外尚无明确定论[3]。基于此，本研究就小剂量罗哌卡因腰-硬联合阻滞麻醉在老年患者人工髋关节置换术中的应用价值进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年2月于上饶县第三人民医院实施人工髋关节置换术老年患者140 例作为研究对象，按罗哌卡浓度不同分为A 组（0.25%罗哌卡因，70 例）与B 组（0.50%罗哌卡因，70 例）。A 组中男35 例，女35 例；年龄61～85 岁，平均（76.83±5.56）岁；病程1 个月至1年，平均（6.63±0.05）个月。B 组中男34 例，女36 例；年龄60～86 岁，平均（77.00±5.52）岁；病程2 个月至1.5年，平均（6.93±0.06）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）均经影像学检查确诊，符合人工髋关节置换术手术指征；2）签署了知情同意书。排除指标：1）手术耐受力差；2）对罗哌卡因等麻醉药物严重过敏；3）肿瘤及肝肾功能不全；4）凝血功能障碍；5）精神疾病。

1.3 治疗方法

两组均于术前禁食禁饮，并在手术30 min 前肌内注射苯巴比妥（陕西孙思邈高新制药有限公司，国药准字H61020413）0.1 g＋0.5 g 阿托品（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32021060）。术中均监测其血压、体温、心率、血量等生命体征，进行吸氧支持，建立静脉通道。患者术中一直保持侧卧姿势，在L2-3或L3-4椎间隙实施穿刺，穿刺完成后利用25 G 腰麻针于硬膜外进行穿刺处理，刺破蛛网膜，抽出针芯，在脑脊液通畅并留出后为穿刺成功，并在20～30 s 内缓慢注入给予麻醉药物，A 患者使用0.25%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173027），2.5 ml＋2 ml 注射用水混合制备而成；B 组患者使用0.50%罗哌卡因，2.5 ml＋2 ml注射用水混合制备而成，给药剂量均为3 ml，控制麻醉平面在第10～12 胸椎间；然后在硬膜外给药后进行硬膜外置管术。两组人工置换髋关节手术均在达到手术平面后进行，若未达到效果则经硬膜外追加0.25%罗哌卡因5 ml。

1.4 观察指标

1）血流动力学：比较两组麻醉0.5 h 后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）水平。2）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组疼痛程度，无痛0 分；轻度疼痛1～3 分；中度疼痛4～6 分；重度疼痛7～10 分。评分越高，疼痛程度越严重。3）不良反应：于手术结束后24 h内，统计两组低血压、寒战、恶心发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

麻醉前，两组MAP、SpO2、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉0.5 h 后，A 组MAP、SpO2、心率均低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较(±s)

表1 两组患者血流动力学指标比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；与本组麻醉前比较，aP＜0.05；与B 组麻醉后比较，bP＞0.05

组别 例数 MAP(mmHg) SpO2(mmHg) 心率(次/min)B 组 70 麻醉前 90.78±10.36 92.53±1.42 75.68±1.47麻醉后 105.87±8.42a 97.85±1.12a 80.89±1.96a A 组 70 麻醉前 90.68±10.35 92.54±1.38 75.53±1.45麻醉后 92.12±8.03b 93.13±1.05b 74.24±1.64b

2.2 两组VAS 评分比较

麻醉后，A 组VAS 评分低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS 评分比较(分,±s)

表2 两组患者VAS 评分比较(分,±s)

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2.3 两组不良反应发生率比较

术后24 h 内，A 组不良反应发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

有研究数据显示，在髋关节人工置换术中老年患者在手术期间的死亡情况以及并发症率是年轻人的3 倍多，其中2%是由手术麻醉所致[4]。要对老年患者进行人工髋关节置换术，就必须考虑到老年患者心脑血管功能衰退，导致心脏储备功能较差，继而导致对麻醉药物以及创伤性外科手术耐受力弱等会加剧麻醉以及手术风险的因素[5]。因此，选择对全身生理功能影响较小、麻醉效果更高的麻醉方案对老年患者而言至关重要。

早期常用的是椎管内麻醉方式，但椎间管麻醉药物的用量控制存在很大难度。后来出现了全身麻醉方式，但其在气管插管时会加大患者心脑血管意外发生的风险[6]。当前腰-硬联合阻滞麻醉方式在下肢骨折的骨科手术中的临床应用范围较为广泛，其具备麻醉效果起效快、手术过程中镇痛效果好，并且能很好的保证肌肉的松弛度，受到广大医患者的认可[7]。在老年患者人工髋关节置换术中往往采取小剂量的罗哌卡因，主要是考虑到患者自身的机体耐受力。罗哌卡因是一种高效的酰胺类麻药，其毒性较小，且具有很强的溶质性能，能够高效的与蛋白质结合，麻醉强度很好[8]。有研究表明，在对老年患者进行人工髋关节置换术时，对肌肉的松弛程度要求不高，但是其要达到很好的镇痛作用，选取0.5%～0.75%浓度的罗哌卡因是会因为浓度高可导致患者血流动力学出现剧烈波动情况，明显增加术中大出血发生风险，且也会带来一定不良事件发生；而0.25%浓度的罗哌卡在给药后，患者的血流动力学指标趋于稳定[9]。因此，要选择小剂量、低浓度罗哌卡因进行麻醉给药。并且该种给药条件下能够对运动阻滞神经系统、感觉神经系统产生刺激作用，使之快速分离，避免麻醉药抑制心脏传导系统和兴奋系统，造成呼吸系统障碍。同时其在腰-硬联合阻滞麻醉时起效迅速，且不良反应少[10]。而辅助应用小剂量罗哌卡因，麻醉起效快，镇痛作用强的特点得以保留，还有利于对麻醉平面进行调节，防止出现过高现象。此外，若未达到麻醉效果，通过硬膜外导管继续局部麻醉，也弥补阻滞时间不够的缺陷，实现高龄患者髋关节置换术的麻醉需要，达到延长麻醉时间、稳定生命体征的目的。本研究中，麻醉0.5 h后，A 组MAP、SpO2、心率均低于B 组；麻醉后，A 组VAS 评分低于B 组；术后24 h 内，A 组不良反应发生率低于B 组。表明0.25%罗哌卡因在人工髋关节置换术中的腰-硬联合阻滞麻醉对血流动力学的影响更小，麻醉后疼痛感更低，不良反应发生率更低。

综上所述，在人工膝髋关节置换术使用小剂量0.25%罗哌卡进行腰-硬联合阻滞麻醉在老年人工髋关节置换术中可获得较好的效果，且安全性更高。