结直肠肿瘤手术患者留置尿管心理体验的质性研究

李艳丽，杨程舒，徐一格，屈清荣

(郑州大学第一附属医院 结直肠肛门外科，河南 郑州 450052)

我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2018中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3位及第5位[1]。手术是结直肠肿瘤患者的主要治疗手段，在手术过程中留置尿管可帮助暴露手术视野，避免对膀胱造成意外创伤[2]。但是导尿管作为异物也增加了患者的不适，在导尿及留置导尿过程中可能会引起尿路感染、漏尿、血尿、疼痛、引流不畅等不舒适症状[3]。结肠和直肠手术已被证明是尿路感染的独立危险因素[4]。高龄(>65岁)的腹腔镜手术患者术后尿潴留发生率显著增高[5]。多达2/3的患者直肠切除术后，排尿功能障碍仍然是一个临床问题[6]。研究结果显示，患者对留置尿管各个阶段的舒适度感受不同，留置尿管的舒适度会影响患者的就诊体验及术后康复活动[7]，提高患者及医护人员对留置尿管的关注度可使尿管相关性感染下降[8]。本研究采用质性研究方法，对结直肠肿瘤手术留置尿管患者进行访谈。本研究主要描述患者在留置尿管全过程的真实心理体验，为制定针对性的干预措施，提高患者的舒适度提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象通过医院伦理委员会审批后，选取2019年8月至2019年9月在某三甲医院结直肠肛门外科行结直肠癌根治术的患者。(1)纳入标准：①临床诊断为结直肠肿瘤，并行手术治疗；②年龄>18岁；③术前留置尿管。(2)排除标准：①有泌尿系统相关疾病史；②沟通障碍、认知障碍或有精神疾病史。所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书。按照资料饱和原则，最终确定样本量为12例。12例患者中男7例，女5例；年龄33～73岁；术前病房留置尿管10例，手术室留置2例；结肠癌根治术4例，直肠癌根治术8例。

1.2 研究方法首先对具有研究生学历的研究者进行质性研究的相关培训。本研究中采用质性研究中的现象学研究方法[9]。对符合条件的患者进行访谈，访谈人数以信息“饱和”为标准，共访谈12例患者。访谈前根据文献回顾[3,10-13]、专家意见和前期量性研究结果编制访谈提纲。选择5例患者进行预访谈，删除与研究目的相关性低的问题，最终确定4个基本访谈提纲和若干个辅助提纲。(1)从留置尿管开始至拔除尿管后的主观感受；(2)对留置尿管所持的态度和心理要求；(3)患者在留置尿管期间想获取哪些与尿管相关的信息；(4)患者对导尿管有哪些疑问或疑虑。

1.3 资料收集研究者在患者进行留置尿管操作时、术后第2天、留置尿管拔除前、留置尿管拔除后进行访谈。访谈前介绍本次访谈的目的及意义、主要内容，患者知情同意后，对访谈过程进行录音，同时做好记录。在安静的诊室进行访谈，若患者术后活动不便，可取得患者同意后在病房进行。资料收集与资料分析同步进行，直到资料饱和、无新的主题出现。每次访谈时间为25～40 min。访谈过程中，访谈者使用反问、追问、重复、总结和回应等访谈技术，获取最真实和深入的观点和感受。

1.4 资料整理和分析访谈结束后24 h内将录音转录为word文档，并将文字资料进行整理和完善。采用Colaizzi关于现象学资料的7步分析法对资料进行分析，2名研究者对原始资料和资料的转录和整理进行核查，独立编码，分类，并从中提炼主题，有不同意见时，通过小组讨论达成共识。

2 结果

2.1 患者对留置尿管各个阶段的舒适度感受不同(1)留置尿管操作时患者疼痛感明显。本研究术前病房留置尿管的患者10例，手术室诱导麻醉后留置尿管2例。按照2017年修订的基础护理学留置导尿操作流程进行留置导尿的操作。留置尿管时患者疼痛感强烈，部分患者在留置尿管至手术前都有较为明显的疼痛，活动时疼痛加剧。案例2：留置尿管前患者存在紧张、焦虑情绪，表示在留置尿管时有明显的疼痛感。案例6：患者表示留置尿管时疼痛，活动使疼痛加剧，卧床休息可缓解。(2)术后留置尿管对患者的影响减弱。患者经历手术的创伤应激后切口疼痛，其他引流管的影响弱化了尿管的不舒适性。案例1及案例10患者均表示在术后留置尿管舒适度降低，疼痛主要来源于腹部手术切口。(3)拔除留置尿管后患者舒适度提高。拔除留置尿管后，部分患者会出现排尿疼痛等尿道刺激症，常自行缓解。减少携带的管道是疾病康复的阶段性标志，能够增强患者战胜疾病的信心，尿管拔除后，减少了尿管对患者泌尿系统的刺激，患者舒适度提高。案例5患者在拔除尿管时有短暂疼痛，随着饮水量增加，多次排尿后，患者疼痛感逐渐消失。

2.2 携带尿管期间患者的需求(1)患者留置尿管时的心理需求。留置尿管是较为隐私的侵入型操作，且常在患者意识完全清醒时操作，由于相关知识认知不足，患者心理紧张及不确定感强烈，主动向护士提出自己的诉求。案例12：留置尿管意味着手术即将开始，患者伴随紧张及焦虑的情绪，选择较为熟识的护士，增加患者的安全感。患者携带尿管期间，护士每天为患者擦洗会阴，一方面可以保持会阴部清洁，另一方面，便于观察患者会阴部的情况，及时发现导管相关并发症。会阴擦洗隐私性较强，部分患者希望可以由同性护士或照顾者进行这项操作(案例3、6)。(2)患者及家属对留置尿管相关护理知识的需求。由于结直肠肿瘤手术解剖部位等因素，患者术后需要携带留置尿管3～7 d，照顾者在护理工作中有着重要作用，然而留置尿管的护理专业性较强，大部分照顾者仅能够简单记录患者的尿量，不能够完全掌握如何观察尿液的颜色、性质。案例1：对留置尿管相关知识不了解，患者携带管道，容易产生紧张情绪。(3)患者术后活动指导需求。活动对结直肠患者术后尤为重要，有助于患者尽早排气，减少肠梗阻等并发症的发生，但携带管道在一定程度上会限制患者的活动(案例3、7)。

3 讨论

近年来，快速康复外科在临床迅速展开，指出减少留置尿管的数量和时间，合理的围手术期护理是促进患者快速康复的重要环节。长期留置尿管会使患者的舒适度下降，患者满意度下降，与快速康复的理念相悖[8,14]。本研究中，大部分患者留置尿管时有明显的疼痛感，男性患者较女性患者疼痛感更强烈。董静等[15]研究指出，全麻诱导期留置导尿管可有效改善患者的尿道刺激症状，有利于减少苏醒期躁动的发生和促进术后排尿功能恢复，值得临床进一步推广。目前，对于拔除尿管前是否需要间歇夹闭尿管，锻炼膀胱功能尚有争议。但对于短期留置尿管的患者，已有研究指出短期留置尿管拔管前夹闭训练舒适度低于自然引流拔管，且拔管前间歇夹闭尿管对于改善患者排尿功能的意义不大[16-17]。对于拔除尿管后的不适，应与患者多沟通，指导患者在病情允许的情况下多饮水，采取转移注意力等心理护理措施缓解患者的不适，必要时给予药物治疗。

大部分患者在此之前无留置尿管的经历，缺乏相关护理知识。患者术后可能携带其他管道，在活动、卧位、饮食、饮水等护理活动中，照顾者负担重，且缺乏相关的专业知识，因此，护士对患者及照顾者的术后健康教育尤为重要。本研究显示，患者及照顾者对护理行为的依从性尚可，但执行准确率不高。护士在指导患者体位改变或下床活动时，协助固定留置尿管后及集尿袋后，患者可能会自行改变留置尿管的固定位置。因此，护理人员应及时观察患者病情变化，鼓励患者多表达自己的感受，帮助患者认识正确遵医行为的重要性及必要性。健康教育结果受照顾者年龄、学历、理解能力等多方面的影响[18]。护理人员应制定个性化的健康教育方法，采用通俗易懂的语言对患者进行相关知识的宣教，不断强化并评估健康教育结果。在不同疾病阶段，向患者准确传达相关的尿管护理知识。术前留置尿管时，加强患者的心理护理，帮助患者妥善固定留置尿管及集尿袋，协助患者做好术前准备，告知患者及照顾者术前注意事项。术后康复阶段，应告知照顾者如何倾倒尿液，简单观察尿量和尿液的性质，以及在患者体位改变时固定尿管的方法。拔除尿管后，告知患者及时排尿，观察是否出现血尿、尿意频繁、排尿时疼痛、尿失禁、尿潴留等症状。

提高患者留置尿管的舒适度，减轻患者的痛苦是护理人员不断追求的目标。为患者提供舒适的操作环境，注意保护患者隐私，提高患者及照顾者对留置尿管的认知，关注患者的心理体验，可以提升患者的就医体验，有助于建立良好的护患关系。