《2020 年欧洲心脏病学会非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读

臧雁翔 李为民

作者单位： 150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院心内科

《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》［1］是对于2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南［2］的更新，该指南对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-STE acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的诊断、风险评估、药物治疗、侵入性治疗策略等进行阐述，同时增加了冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary等内容。以下将结合国内外相关指南、专家共识或建议以及我国现状等对《2020年ESC NSTE-ACS管理指南》（以下简称为《2020 ESC NSTEACS指南》）进行解读，同时分析其不足之处。

1 关于高敏心肌肌钙蛋白（hypersensitive cardiac troponin，hs-cTn）的推荐

在《2020 ESC NSTE-ACS指南》中， hs-cTn的地位更加突出，并且不推荐在常规hs-cTn基础上进行额外标志物的检测，这些额外标志物包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心型脂肪酸结合蛋白（heart-typefattyacidbindingprotein，H-FABP）等。但是，目前还是不可以忽略CK-MB在心肌梗死中的应用价值，除作为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）中溶栓再通间接判断指标外，按照美国心血管造影和介入学会的相关要求诊断“血运重建后有临床意义的心肌梗死”时，也应以冠状动脉血运重建术后48 h内CK-MB水平升高≥正常值上限的10倍或若无法获得基线CK-MB数值，则采用肌钙蛋白I（troponin I，TnI）或肌钙蛋白T（troponin T，TnT）水平升高≥正常值上限的70倍作为诊断标准。MINOCA中非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）占大部分。对这类心肌梗死的诊断如果高度依赖于hs-cTn则容易将某些非血管因素造成的hs-cTn升高判断为心肌梗死，而在《第4版心肌梗死通用定义》［3］中，MINOCA并不包括非缺血因素，如Takotsubo综合征等，即使其可以造成hs-cTn升高。因此正确看待hs-cTn的重要性，可能还是要结合症状、体征以及其他缺血证据，乃至需要CK-MB的辅助，尤其是对再次心肌梗死的诊断。

其次，《2020 ESC NSTE-ACS指南》推荐，hs-cTn检测ESC 0 h/2 h算法可以作为ESC 0 h/1 h算法的替代方法（Ⅰ类推荐），而对0 h/3 h算法的推荐等级由Ⅰ类降为Ⅱb类。该指南显示，ESC 0 h/1 h算法的1 h hs-cTn的具体值和升高变化值均有详细界限，而ESC 0 h/2 h算法的2 h hs-cTn升高变化值在某些诊断试剂盒中还需要进一步验证；3 h hs-cTn与超声心动图结合，也可以用来进行临床决策。同时《2020 ESC NSTE-ACS指南》对于hs-cTn算法的使用提出了警示：（1）不可以忽略胸痛患者的临床特征以及心电图，需要结合上述信息；（2）无论胸痛症状是否继续存在，都可以继续采用ESC 0 h/1 h算法或者0 h/2 h算法，但是hs-cTn释放存在时间依赖性，此时考虑3 h重复测量；（3）1%患者hs-cTn延迟升高，需要连续监测hs-cTn，尤其是高度怀疑NSTE-ACS或者再发胸痛患者。同时，在使用hs-cTn要注意年龄、肾功能、胸痛持续的时间和性别等干扰因素。

2 关于P2Y12抑制药的推荐

在《2020 ESC NSTE-ACS指南》中，当怀疑NSTE-ACS，且冠状动脉解剖结构不明确，早期计划侵入性策略时，不建议对其常规给予P2Y12抑制药进行预处理（Ⅲ类推荐）。预处理是在冠状动脉病变未明确的情况下给予患者抗血小板药物（主要是P2Y12抑制药）的一种策略，回顾《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［4］，对于未知冠状动脉病变患者不推荐血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药预处理，但是推荐早期经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）时优选替格瑞洛进行预处理，给予负荷剂量。《2020 ESC NSTE-ACS指南》对于预处理的建议主要来自于ACCOAST研究［5］，该研究是在NSTE-ACS合并hs-cTn阳性者中进行的随机对照试验，结果显示PCI术前采用普拉格雷预处理不降低栓塞事件，反而增加了心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）大出血事件。因此对于我国临床研究者来说，需要谨慎考虑预处理问题，要基于中国患者的特点以及国内研究者的证据来评估预处理的获益和风险，尤其是我国并未批准普拉格雷进入市场。但是《2020 ESC NSTEACS指南》认为，当无法进行侵入性操作时，根据出血风险可以考虑进行预处理（Ⅱb类推荐），这仅是可以考虑的建议，因为与上述观点一样，都是在冠状动脉病变未明确的基础上进行预处理。

同时《2020 ESC NSTE-ACS指南》提出了P2Y12抑制药的降级治疗，即将普拉格雷或替格瑞洛改为氯吡格雷，尤其是对于某些应用普拉格雷或替格瑞洛后血小板抑制作用显著的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者。按照目前的研究［2，6-7］，根据基因型或者血小板功能检测调整NSTE-ACS的抗血小板策略，获益不明确，尤其使用氯吡格雷后血小板抑制率下降不理想，或者CYP2C19基因型显示对于氯吡格雷反应弱的人群，至少所谓的P2Y12抑制药升级治疗未取得理想结果。因此在调整用药方案时，需要综合考虑缺血-出血的平衡、患者对于药物的反应性（如是否耐受替格瑞洛，是否出现呼吸困难）、经济条件等。因此《2020 ESC NSTE-ACS指南》提高了对于普拉格雷的推荐和认知，但是对于我国的借鉴意义不大，可以考虑我国NSTE-ACS或者NSTEMI患者PCI术前预处理的研究，明确获益和风险。

3 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐

《2020 ESC NSTE-ACS指南》对于房颤的抗栓推荐虽然有所更新和细化，但是与2018年《北美房颤患者PCI术后抗栓治疗共识》［8］相比，并没有显著的差异，尤其是对于房颤合并PCI患者的单联、双联和三联抗栓治疗以及不同出血-缺血风险患者的抗栓疗程的推荐。常规情况下，发病1周（院内，北美专家共识称为“围PCI期”）采用三联抗栓方案，出院后即开始双联抗栓方案［推荐新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants， NOAC）和P2Y12抑制药组合］，12个月后开始仅使用抗凝药。对于高出血风险或高缺血风险患者适当减少或延长相应阶段。《2020 ESC NSTE-ACS指南》中认为可以考虑对中、高支架内血栓形成风险的房颤患者，采用双联抗栓（抗凝药＋普拉格雷/替格瑞洛）代替三联抗栓（抗凝药＋阿司匹林＋氯吡格雷）。我国近期发布的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》［9］更加细化了NSTE-ACS和（或）PCI合并房颤患者NOAC的给药方案，明确了联合抗血小板治疗时NOAC的使用剂量、减低剂量及临床情况，同时建议停用抗血小板治疗后继续予以卒中预防剂量的抗凝药物。《2020 ESC NSTE-ACS指南》中双联和三联抗栓推荐使用的NOAC剂量仍为卒中预防剂量，对于高危出血者主要是进行疗程时间上的调整。

4 关于侵入性治疗策略的推荐

24 h内早期侵入性治疗策略推荐在以下高风险人群中实行（Ⅰ类推荐）：（1）确诊为NSTEMI；（2）动态或连续的ST-T段改变，提示持续缺血；（3）一过性ST段抬高；（4）GRACE风险评分＞140分。院外心搏骤停后昏迷患者的治疗涉及复杂多学科治疗，包括靶向温度管理、积极的血流动力学管理、脑电图监测和考虑冠状动脉造影等策略。然而，尽管采取了这些干预措施，这些患者中仍有30%～50%院内死亡，而且一部分患者存在神经和心脏后遗症。《2020 ESC NSTE-ACS指南》推荐低风险患者在合适的缺血检测后开展选择性侵入治疗或者采用冠状动脉CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）检测阻塞性冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）。

同时《2020 ESC NSTE-ACS指南》认为，对于院外出现心搏骤停且无ST段抬高、成功复苏后血流动力学稳定的患者，应该延迟血管造影而非即刻血管造影（Ⅱa类推荐）。此项建议是根据COACT研究结果得出的。该研究显示对于心搏骤停且无ST段抬高的患者，延迟造影和即刻造影的90 d存活率比较，差异无统计学意义（67.2% 比 64.5%，P=0.51）。但是该研究仅是短期的随访，并无长期证据显示延迟造影可以获益，因此对上述病情的患者是否延迟造影还需要进一步探索。从STEMI相关指南［10-11］看，对于心搏骤停，甚至血流不稳定的患者，早期造影行PCI是存在获益的，而且应尽可能早明确冠状动脉病变，而心搏骤停后复苏成功、血流动力学稳定的NSTMI可能与STEMI类似，早期开通梗死相关动脉存在一定的获益。目前正在进行的研究将进一步评价NSTEMI早期侵入治疗的获益。对于昏迷的生存者，应立即进行超声心动图以进一步鉴别诊断。如果怀疑主动脉夹层或肺动脉栓塞，推荐行CCTA进行鉴别。

5 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足

《2020 ESC NST E-A CS指南》整体不像NSTE-ACS指南，更像NSTEMI指南，大量篇幅对于NSTEMI进行描述，忽略了对不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）的推荐，虽然该指南提出了由于hs-cTn的出现，NSTE-ACS中相对约20%既往认为是UA的应该诊断为NSTEMI。同时该指南也存在某些问题，如在指南原文中，疑诊NSTE-ACS采用hscTn 0 h/1 h进行“rule-in”和“rule-out”也是不准确的，因为即使hs-cTn 0 h/1 h结果无异常，根据症状、体征、心电图等UA的可能性还是存在的。ESC指南之间对于同一问题分界不清，如血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）的划分问题，在《2019年ESC慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）诊断和管理指南》［12］中，其应该归为CCS的一种类型中，但其与斑块糜烂、栓塞等都是造成MINOCA的已知原因，因此血管痉挛性心绞痛究竟属于哪一类需要进一步探讨说明。在危险分层中，脑钠肽（brain natriuretic peptide ，BNP）/N末端B型脑钠肽前体检测可以为远期预后（包括死亡、急性心力衰竭等）提供依据（Ⅱa类推荐），但是《2020 ESC NSTE-ACS指南》中仅是提及其可以用于危险分层，没有提供相关截断值，而且既往研究已经证实在心力衰竭中，BNP水平高的患者患心力衰竭风险高［13］，即使NSTEACS患者并未出现心脏结构和功能的改变，但BNP水平高的患者，长期心力衰竭发病风险仍增加。在心力衰竭相关指南和共识［14］中，BNP的监测可降低左心室收缩/舒张功能不全和心力衰竭的发生率。但是，是否需要对NSTE-ACS进行长期的BNP监测，该指南中也未提及。