艾滋病合并肺孢子菌肺炎144例临床分析

黄大勇，兰慧慧

(广西龙潭医院呼吸内科，广西 柳州 545005)

PCP多发生于器官移植、肿瘤、AIDS等免疫功能缺陷患者，近年来，随着各类免疫低下人群扩大，PCP发病率亦呈升高趋势[1]。其是AIDS晚期患者严重的机会性感染性疾病之一，病情恶化时可致患者死亡[2]。PCP为一种呼吸道传播疾病，其病原体为肺孢子菌(pneumocystis jiroveci，PJ)。该病起病隐匿且发展迅速，病死率高，早期患者一般缺乏一定的特异性表现，故给临床诊治造成一定困难，因此，如何有效治疗与早期诊断对提高患者生存率具有十分重要意义。笔者对本院2015年7月至2018年9月144例诊断为AIDS合并PCP患者的临床资料进行回顾性分析，以减少漏诊率及降低病死率。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2015年7月至2018年9月在广西龙潭医院诊断为AIDS合并PCP患者144例。其中男性84例，女性60例；年龄21～82岁，平均(49.3±15.8)岁；人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染途径：121例为性接触传播，10例为经静脉吸毒传播，13例感染途径不详。

1.2 诊断标准

AIDS及PCP诊断标准参照《艾滋病诊疗指南》中的标准[3]。AIDS诊断标准：所有患者均经免疫印迹法确诊抗HIV-1阳性。PCP诊断标准: ①亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫。②肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿性罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。③胸部X线可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变。④血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低，常在60 mmHg以下。⑤乳酸脱氢酶常>500 mg/dl。⑥确诊依靠病原学检查如痰液、支气管肺泡灌洗或肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。

2 结果

2.1 临床症状

144患者中发热89例(61.8%)，胸闷、气促57例(39.5%)，咳嗽109例(75.6%)，咳痰38例(26.3%)，咯血6例(4.1%)，消瘦83例(57.6%)，腹泻13例(9.0%)，乏力93例(64.6%)，食欲不振45例(31.2%)，皮肤瘙痒4例(2.7%)。胸部体征：干性罗音37例(25.7%)，湿性罗音31例(21.5%)，哮鸣音10例(6.9%)，心动过速85例(59.0%)。

2.2 实验室检查

白细胞<4×109/L 38例(26.3%)，白细胞>10×109/L 14例(9.7%)，白细胞(4～10)×109/L 92例(63.8%)；CD4+T淋巴细胞计数<200个/mm3135例(93.7%)，其中<50个/mm398例(68.0%)，血气分析提示低氧血症64例(44.4%)，其中PaO2<60mmHg 51例(35.4%)；乳酸脱氢酶升高137例(95.1%)；血清白蛋白下降126例(87.5%)。

2.3 胸部CT检查

铺路石征30例(20.8%)，磨玻璃征144例(100%)，肺气囊征19例(13.1%)，月牙征25例(17.3%)，支气管血管束长索条征41例(28.4%)，胸腔积液37例(25.6%)，心包积液2例(1.3%)，纵隔淋巴结肿大42例(29.1%)，气胸4例(2.7%)。

2.4 合并其他机会性感染

口腔念珠菌感染37例(25.6%)，肺结核26例(18.0%)，马尔尼菲青霉病18例(12.5%)，细菌性肺炎45例(31.2%)，真菌性肺炎19例(13.2%)，巨细胞病毒性肺炎7例(4.9%)，弓形虫脑病2例(1.4%)。

2.5 治疗及转归

2.5.1 临床治疗 病原学治疗：29例(20.1%)给予复方磺胺甲恶唑(甲氧苄啶80 mg/磺胺甲基异唑400 mg)单药口服治疗，剂量为1.44g，3次/d；106例(73.6%)给予复方磺胺甲恶唑片口服联合克林霉素静滴治疗，复方磺胺甲恶唑剂量为1.44 g，3次/d,克林霉素剂量为0.6～0.9 g，1次/6 h；9例(6.2%)给予卡泊芬净联合克林霉素静滴治疗，卡泊芬净剂量为首剂70 mg/kg，以后50 mg/kg，克林霉素剂量为0.6～0.9g，1次/6 h；以上方案疗程均21 d。激素的使用：59例(40.9%)患者因PaO2<70 mm Hg或肺泡-动脉血氧分压差>35 mm Hg，给予泼尼松治疗，口服剂量为第1～5天每次40 mg、2次/d，第6～10天每次20 mg、2次/d，之后每次20 mg、1次/d至第21天。7例(4.9%)患者因严重呼吸衰竭，予机械通气治疗。其他治疗：卧床休息、吸氧、化痰、营养对症支持以及治疗其他机会性感染等。

2.5.2 临床转归 144例患者中，41例(28.4%)治愈，68例(47.2%)好转,13例(9.0%)死亡，22例(15.2%)病情恶化自动出院，自动出院患者出院后均死亡。

3 讨论

PJ为PCP病原体，该菌为条件致病菌，多数正常人呼吸道中存在一定数量的PJ寄生，但在免疫功能正常的情况下,可被机体防御体系识别并排出。因AIDS患者存在免疫功能缺陷，PJ可通过其菌体主要表面糖蛋白等吸附于宿主细胞并且逃避免疫清除，引起慢性感染及宿主炎症反应[4]，从而导致一系列的临床症状，可表现为潜伏性感染、较轻的呼吸道感染或严重的PCP，其病死率高，经治疗后病死率仍可达20%～40%[5],本研究PCP患者总体病死率为24.2%，与文献报道一致。

PCP一般起病较隐匿，随着病情的进展，可出现咳嗽(干咳为主)、发热以及进行性呼吸困难，称之为PCP的“三联征”，本研究中上述症状发生率分别为61.8%，39.5%，75.6%。此外，还可出现些其他非特异性症状，如乏力、腹泻、食欲不振、消瘦等。查体可见有不同程度的心动过速、口唇紫绀和呼吸急促，罗音多以干性罗音为主，部分患者可闻及哮鸣音[6]。该病有一特点是查体与临床症状严重程度不成比例，呈现体征与症状相分离现象，当患者肺部闻及明显湿罗音时，需注意有无合并其他感染可能，尤其AIDS患者当CD4+T淋巴细胞计数<200个/mm3时，常常存在复合感染的情况，如合并结核分枝杆菌、真菌、巨细胞病毒、细菌等感染[7]，本研究中合并上述机会性感染的发生率分别为18.0%，13.2%，4.9%，31.2%，其中以合并细菌性肺炎最为常见，但又以巨细胞病毒性肺炎最易被忽视，因巨细胞病毒性肺炎与PCP在CT表现上相似，均常表现为肺部间质性炎症改变，二者在缺乏病原学依据时，很难鉴别。故对于AIDS合并PCP患者，并非单纯治疗PCP，还需注重其他机会性感染的发现与治疗，方可改善患者预后。

实验室检查方面，不同程度的低氧血症是PCP最主要的特点，患者发生呼吸衰竭因PJ引起肺间质炎症，进而导致肺换气功能障碍。其次，可见乳酸脱氢酶升高、CD4+T淋巴细胞计数及白蛋白水平下降等。不同程度的乳酸脱氢酶升高是PCP另一特点，可作为诊断PCP一辅助指标[8]，本研究乳酸脱氢酶升高率为95.1%。该指标在预测PCP预后亦有一定作用，Sun等[9]以氧合指数(oxygenation index,OI)水平将PCP患者分为OI>200 mmHg组、OI≤200 mm Hg组以及死亡组，通过比较发现，乳酸脱氢酶水平与病情严重程度呈正相关。此外，AIDS合并PCP患者普遍可见外周血CD4+T淋巴细胞计数下降，CD4+T淋巴细胞数<200个/mm3是发生PCP危险因素之一[10]。本研究中共135例(93.7%)患者CD4+T淋巴细胞计数<200个/mm3，其中<50个/mm398例(68.0%)，与文献报道一致。血清白蛋白水平下降在AIDS晚期患者中普遍存在，本研究中发生率高达87.5%，其是评价机体营养状况一项重要指标，李爱新等[11]研究表明低白蛋白血症是患者短期预后不良的危险因素之一，故对此类患者加强营养对症支持治疗十分重要。PCP在CT上可表现为磨玻璃征、月牙征、铺路石征、支气管血管束长索条征、肺气囊征、纵隔淋巴结肿大、纤维化、气胸及胸腔积液等，其中以磨玻璃征最为常见[12]。本研究144例胸部螺旋CT表现与上述文献报道类似。

目前用于治疗PCP首选药物为复方磺胺甲恶唑，该药亦为预防性用药首选，当AIDS患者CD4+T淋巴细胞计数<200个/mm3，均应予以该药进行预防性治疗，以降低PCP发病率。该药通过抑制PJ双氢叶酸合成酶，干扰其叶酸代谢，进而对PJ起到杀灭作用。若因存在相关禁忌证，可选择替代药物，如卡泊芬净、克林霉素等，联合用药疗效优于单药治疗[13]。本研究中29例(20.1%)单药复方磺胺甲恶唑治疗，106例(73.6%)复方磺胺甲恶唑片联合克林霉素治疗，9例(8.6%)卡泊芬净联合克林霉素治疗，总有效率为75.6%。若患者PaO2<70 mm Hg或肺泡-动脉血氧分压差>35 mm Hg时，无相关禁忌证，还应给予糖皮质激素治疗，有研究表明及时合理地使用糖皮质激素可以降低患者的病死率[14]，本研究共59例(40.9%)患者使用了糖皮质激素治疗，在一定程度上降低了患者死亡率。对于重症PCP患者，除提倡及时使用激素外，亦应辅以机械通气，可改善患者预后[13]。

综上所述，为降低PCP病死率，关键在于早诊断及治疗。其诊断是基于临床表现、辅助检查等多方面综合判断的，一旦确诊PCP，除需积极进行病原学治疗外，还应重视其他机会性感染的诊治、营养对症支持治疗、激素的使用等方面，提倡综合治疗，方能改善患者预后。