新型冠状病毒感染危重症患者实施氧疗策略的护理

2020-01-08高春华

护理与康复 2020年4期

林燕，高春华

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

2019年12月武汉出现不明原因肺炎，引起这类肺炎的病毒检测为新型冠状病毒(SARS-CoV-2)，这类肺炎称新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，简称“新冠肺炎”。COVID-19是一种严重急性呼吸道传染病，常见的感染症状包括发热、干咳、呼吸急促、肌痛及疲劳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状[1]。SARS-CoV-2是通过近距离接触者之间的呼吸道飞沫传播[2]，潜伏期似乎在暴露后1 d～2周[1]。现没有针对COVID-19的特异性抗病毒治疗，但支持治疗可能有助于缓解症状。由于大部分患者都有低氧血症，危重症患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，因此氧疗策略是重要的呼吸支持策略。浙江大学医学院附属第一医院承担浙江省诊治COVID-19的省级定点单位，2020年1月28日至2月3日收治来自湖北及浙江省内COVID-19确诊患者71例，其中9例危重症患者根据病情给予个体化氧疗策略，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组9例，其中男8例、女1例；年龄48～83岁，平均(63.22±11.07)岁；6例既往合并1～3种基础疾病(高血压、糖尿病、肺结核等)，3例无合并疾病；入院时6例气管插管机械通气，3例氧气面罩给氧，氧合指数90～290 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，纠正氧疗后指氧饱和度(SpO2)在91%～96%之间；9例均有发热、咳嗽2～14 d，平均(9.22±3.99) d；痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行荧光RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性，影像学检查均显示两下肺炎；实验室指标显示淋巴细胞减少，C-反应蛋白、肝功能、心肌酶谱、肌红蛋白以及凝血相关指标有明显增高，其中7例乳酸盐水平≥2 mmol/L。

1.2 治疗及转归

患者入院后，6例继续气管插管接呼吸机机械通气，3例氧气面罩给氧患者迅速改经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)；1例患者外院转入时带入去甲肾上腺素2.1～3.5 μg/(kg·h)维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，17 h后撤药，8例未用；予以积极抗病毒、抗感染，合适的氧疗策略，营养支持等对症治疗。经14 d治疗与护理，1例治愈出院；3例危重症病情好转，氧合改善转入普通隔离病房继续观察；5例继续监护治疗。

2 护理

2.1 氧疗护理与气道管理

严密监测患者病情，关注患者的生命体征变化及主诉，观察患者的咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等情况。本组患者入院时均有咳嗽、发热及呼吸急促等ARDS症状，遵医嘱实施氧疗并观察治疗效果，同时做好气道管理，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)，改善患者氧合。

2.1.1HFNC的护理

HFNC能通过吸入高流量气体产生一定水平的呼气末正压、冲刷上呼吸道生理死腔、恒温恒湿的气体维持黏液纤毛清除系统功能以降低患者上气道阻力和呼吸做功，改善换气与部分通气功能[3]。本组3例由于入科时氧气面罩吸氧，吸入氧浓度不稳定，根据诊疗方案[1]改用HFNC策略，以恒定的氧浓度给予患者精准氧疗。评估患者鼻孔直径后使用M号鼻导管，初始氧流量60 L/min，按氧疗降阶梯原则调整氧浓度，温度一般选34℃。同时，为避免HFNC引起的压力性损伤，选用无黏胶的泡沫敷贴置于面部与耳上等位置。使用HFNC期间，密切监测患者的生命体征，如SpO2、呼吸频率、心率、血气分析等变化，目标导向调整流量及吸入氧浓度等参数。使用导管夹及挂脖带保持管路妥善固定，及时调整鼻塞导管位置，防止导管牵拉及移位。患者干咳剧烈时，戴一次性外科口罩，减少气溶胶的扩散；患者咳嗽有痰时，指导并协助其将痰液吐入专门的收集容器内。本组1例使用HFNC 6 h后因夜间睡眠需求，自觉流量影响入睡，主诉气流量过大，护士耐心讲解治疗的目的和必要性，患者表示理解，待患者氧合好转，逐渐调低氧流量，5 d后患者氧流量调至30 L/min，浓度调至25%；3例患者予HFNC治疗3～6 d后症状缓解，转普通病房继续观察治疗。

2.1.2机械通气

机械通气是危重症COVID-19对症支持的重要手段。机械通气前，呼吸治疗师评估患者的自主呼吸及氧合指数状况，合理选择呼吸机模式。使用机械通气期间，每小时记录患者呼吸频率、潮气量、气道峰压、呼气末正压(PEEP)等参数。由于危重症患者在有创机械通气支持治疗下易出现疼痛、谵妄与躁动等，因此，给予目标导向的镇静镇痛以实现肺保护策略，在镇静镇痛实施过程中，观察患者病情，并用镇静躁动评分(RASS)、重症监护疼痛观察量表 (CPOT)进行评估，若患者呛咳严重，增加镇痛镇静药物泵入，使RASS评分在-3～-4分、CPOT评分在0～2分；若患者清醒配合，RASS评分在0～-2分、CPOT评分在0～1分，行浅镇静甚至停用镇静剂。本组5例患者采用压力控制(PC)模式，PC 14～25 cmH2O(1 cmH2O= 0．098 kPa)，加用PEEP 8～14 cmH2O，设置呼吸频率10～14次/min；1例患者日间采用压力支持(PS)模式，PS 10～14 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，夜间采用PC模式，保证患者体力。3例采用丙泊酚联合吗啡镇静镇痛方案，1例采用咪达唑仑联合吗啡镇静镇痛方案，2例采用丙泊酚联合瑞芬太尼镇静镇痛方案，其中1例患者连续使用咪达唑仑联合吗啡4 d后出现RASS+3分，谵妄筛查阳性，遵医嘱使用氟哌啶醇联合右美托咪啶，增加日间活动，保证夜间睡眠，患者2 d后成功脱机拔管；1例患者PS锻炼2 d后成功脱机拔管转普通病房；1例患者肺部炎症较前进展，行俯卧位通气治疗；3例仍在积极治疗中，肺部炎症与前相仿。

2.1.3俯卧位通气

俯卧位通气指患者行俯卧体位，使重力依赖性肺区域扩张，肺泡的应力和应变作用减小，改善肺泡通气血流比，改善患者氧合[4]，且俯卧位时，由于重力影响，大气道较仰卧变得更直，有利于气道分泌物的排出。俯卧位通气时间越长，暴露并发症越多，如长时间俯卧位通气时口腔和气管内分泌物增加阻塞气道，气道导管移动或扭曲，面部水肿及压力性损伤，臂丛神经损伤等。文献建议每天至少16 h[5]。因此，实施俯卧位通气时，医院设计标准化俯卧位通气作业清单，分4块内容，按条目逐项查检，在核查到位后，一人发号施令，3～5人协助进行翻身。且翻转后按标准姿势指引每2 h改变体位和姿势。查检身体受力部位，如面部、肩胛部、肋弓、髂前上棘、膝盖等处的皮肤，运用无黏胶泡沫敷料进行保护。当仰卧时，双眼滴眼药水行眼睛的保护。本组1例行俯卧位通气患者入院4 d共行3次俯卧位，每次持续(19.17±3.88)h，患者氧合指数从57 mmHg上升至213 mmHg，第3天翻转回仰卧位时，发现前胸部有一处2 cm×1 cm表皮破损，仰卧位时局部涂碘伏消毒表面，保持干燥，俯卧时增加无黏胶泡沫敷贴的使用，2 d后患者表皮已结痂，俯卧位通气期间无导管滑脱、移位等不良事件发生。

2.1.4吸痰护理

气管内吸痰是为患者清除肺部分泌物的重要护理措施。此过程可导致较高的氧合水平并减少呼吸困难，还可防止肺不张、肺部感染和分泌物积聚。研究表明，开放式比封闭式吸痰更易出现疼痛和躁动，推荐使用密闭式吸痰技术[6-7]。为减少管路脱开，增加职业暴露的风险，密闭式吸痰管的冲洗端使用输液器接等渗盐水冲洗管路；吸引时密切关注患者的生命体征，面色，痰液的颜色、性状及咳嗽反射等；严格掌握患者的吸痰时机，按需吸痰，尽量减少吸痰次数，减少机械刺激。每72 h更换密闭式吸痰装置以减少尖端细菌定植[8]。本组6例机械通气患者采用密闭式吸痰，其中1例患者氧储备较差，吸痰前使用呼吸机予纯氧3 min，每次吸引时间小于15 s，吸引后SpO2仍下降至85%左右，再次予纯氧5～8 min后SpO2缓慢上升至94%。

2.1.5预防VAP

VAP是ICU中机械通气最常见的并发症。因此，做好预防VAP护理，如严格遵循无菌技术操作规程和手卫生制度；如无禁忌，患者头胸部抬高30～45°；加强口腔护理，每4～6 h 1次，维持气囊压25～30 cmH2O,每4 h和必要时监测1次；使用声门下可吸引的气管导管，并行声门下的分泌物引流；为减少患者分泌物污染，根据患者病情，使用密闭式吸痰管和可冲洗的气管导管；预防谵妄，早期干预识别，鼓励患者行早期活动；每天评估气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。每2 h抽吸导管气囊上方的分泌物，量多时增加抽吸的频率，每2～4 h回抽胃内容物监测胃潴留量，防止食物反流，胃残余量大于100 ml报告医生及时调整肠内营养速度。截至2020年2月5日本组6例机械通气患者未发生VAP。

2.2 心理护理

COVID-19传染性强，媒体报道较多，全民关注，护士均穿防护服，隔离病房无家属陪伴，患者有明显的焦虑和恐惧。为减少患者的焦虑，配合隔离和治疗，日间多给予患者问候与关心，夜间保障患者的睡眠，及时告知病情好转信息。能口服患者，每餐递送患者喜爱的食品；有带入手机的患者，增加与家属的语音视频，安抚患者情绪。本组1例武汉返乡患者严重焦虑，因先前有外院15 d 的治疗经历，该患者入医院后不配合治疗，反感医务人员的介入，在落实以上措施后，精神卫生科医生介入，根据量表及床边观察评估结果进行对症干预，护理组长将有心理咨询师执业资格的护理人员分配专人专管，经过连续性的优质护理，3 d后患者情绪缓解，配合治疗，愿意主动倾诉不适与自身经历。

2.3 消毒隔离

隔离病房内的仪器设备表面每4 h用含氯的消毒湿巾擦拭。病室内用含有效氯2 500 mg/L的消毒液湿式拖地,1 d至少3次，当血液、体液污染的情况下，先用75%乙醇喷洒可见的污物，再行上述方式湿式拖地。嘱患者咳痰和打喷嚏时需用纸巾包住口鼻，有分泌物的纸巾存放于有盖子且泡有含氯消毒液的垃圾桶。呼吸机管道积水定时倒入带盖的含有效氯2 500 mg/L消毒液的专门容器内，管道统一放置于医用清洗机消毒后使用。抽吸气囊上方分泌物的注射器和回抽胃内容物的注食器均抽含氯消毒液5～10 ml预处理后再丢弃。可重复使用的器械在含氯消毒液内浸泡30 min预处理后再置于双层黄色垃圾袋内放于密闭转运箱送相应科室消毒灭菌。